Евгений Илюхин - Варикоз, тромбоз, лимфостаз и другие заболевания вен, которые можно и нужно лечить

В процессе эволюции выяснилось, что капилляров и вен недостаточно для хорошей очистки тканей. Не все продукты жизнедеятельности могут нормально выводиться системой кровеносных сосудов. И природа нашла элегантное и эффективное решение этой проблемы – создала особую систему выведения, специально «заточенную» на решение особых задач: выведение веществ, неподъемных для венозной системы, и блок транспорта веществ, опасных для организма. Речь, как вы догадались, о лимфатической системе. Для обсуждения заболеваний, связанных с нарушением оттока лимфы (для их обозначения используются термины «лимфатический отек», «лимфедема», или несколько устаревший термин – «лимфостаз») нам важно понимать две вещи. Первое: кровеносной системы недостаточно для отведения всей жидкости от конечностей, и нарушение оттока лимфы неминуемо сопровождается отеком. Второе: все лимфатические сосуды на своем пути проходят через лимфатические узлы, поэтому любое значительное повреждение лимфоузлов ведет к нарушению оттока лимфы.

И еще несколько слов об анатомии сосудов, про вены нижних конечностей . Глобально можно их разделить на три категории: глубокие, поверхностные и кожные. Такое упрощенное деление очень поможет нам в понимании значимости различных заболеваний вен и наших возможностей в лечении этих заболеваний. Если коротко, в нормальном состоянии основной отток крови от ног осуществляется по глубоким венам. Задача поверхностных и кожных вен – собрать всю кровь из поверхностных тканей и доставить в глубокие вены, по которым она вернется к сердцу. Поверхностные и глубокие вены связаны между собой большим количеством перемычек, так называемыми перфорантными венами, роль которых нередко или недооценивается, или переоценивается. Мы обязательно коснемся некоторых стереотипов, связанных с перфорантными венами, в разделах про заболевания глубоких и поверхностных вен. А пока просто примем факт их существования.

Даже приблизительное знание скучной анатомии сосудов позволяет нам сразу разграничить ряд возможных проблем с венами и оценить некоторые особенности их заболеваний (рис. 2).

Рис. 2. Схема вен нижней конечности

Рассмотрим глубокие вены . В целом сеть глубоких вен напоминает перевернутое дерево – мелкие веточки сливаются во все более крупные ветви и стволы. На уровне голени это несколько довольно крупных сосудов, на уровне бедра крупных стволов всего два, а на уровне паховой складки – уже один. И это основной путь оттока крови. Очевидно, что закупорка одной из нескольких равноценных вен на голени не нарушит сильно отток от конечности в целом. А закупорка основного ствола на уровне паховой складки, напротив, почти вегда будет сопровождаться сильным нарушением венозного возврата. То есть тромбоз низкий, ниже колена (медицинский термин – «дистальный»), обычно приводит к меньшим последствиям для конечности, а высокий («проксимальный») – чаще заканчивается развитием хронического отека, хронической венозной недостаточности и трофических расстройств. Тромб из дистальных вен, относительно небольшого размера, при тромбоэмболии не перекроет большую легочную артерию и с меньшей вероятностью приведет к трагическим последствиям. Напротив, проксимальный тромбоз намного опаснее и в плане риска развития тромбоэмболии, и в плане ее тяжести. Еще одна важная особенность глубоких вен – они не подвержены варикозу. Непорядок с глубокими венами связан или с врожденной аномалией строения, или с перенесенной травмой (ранение, повреждение при переломах и т. п.), или с перенесенным тромбозом.

Как было сказано ранее, варикозное расширение вен, «варикоз» – это болезнь поверхностных вен. В анатомии поверхностных вен нам особенно интересны две вены, идущие вдоль оси конечности, – большая и малая подкожные вены. Латинское название v. saphena magna и v. saphena parva, поэтому для простоты их иногда называют «сафенные вены». Эти вены не имеют какого-то особенного значения для венозного оттока от конечности. Это одни из сотен и тысяч поверхностных вен, общая задача которых – доставить кровь в глубокие вены. Но при самой распространенной хронической болезни вен – варикозном расширении – большая и малая подкожные вены приобретают особое значение. Дело в том, что в подавляющем большинстве случаев варикозного расширения вен именно через сафенные вены происходит патологический выброс крови в обратную сторону – из глубоких вен в поверхностные, и в таких случаях именно на них направлено наше внимание при планировании лечения.

Варикозному расширению подвержены только поверхностные вены, глубокие вены варикозом не страдают.

Анатомия кожных вен сама по себе большого клинического значения не имеет. Важнее тот факт, что вены кожи при расширении дают только косметический дефект. Их расширение не является стадией варикоза, хотя может сопутствовать настоящей варикозной болезни. То есть, если мы при осмотре и обследовании убедились в том, что изменены только кожные вены, – можно вздохнуть с облегчением и успокоить пациента.

На первый взгляд это не сложный вопрос. Несколько упрощая, можно сказать, что не бывает заболеваний вен и лимфатической системы без внешних проявлений (признаков). Видим «сеточки» – это расширение кожных вен, скорее всего проблема косметическая. Видим извитые расширенные вены, «узлы» – это варикоз, который в перспективе может привести к довольно серьезным осложнениям. Видим «подушкообразный» отек тыльной поверхности и пальцев стопы – весьма возможно, что это лимфедема, которая без лечения обычно неуклонно прогрессирует и может привести к тяжелым последствиям. Наблюдаем изменение эластичности кожи в нижних отделах голеней и потемнение кожи в этих же зонах – имеет смысл подумать о возможной проблеме с глубокими венами и нарушении венозного оттока. Все это повод обратиться к специалисту и прояснить положение дел.

Другое дело – попытка оценить состояние сосудов по ощущениям (симптомам). Это сложная задача. Дело в том, что симптомы заболеваний вен и лимфатической системы неспецифичны. То есть боль от вен может быть неотличима от боли при заболеваниях или перегрузке опорно-двигательного аппарата или нервной системы. Более того, нередко ощущение «пульсирующих вен» (хотя вены не пульсируют), ощущение «протекания крови» по сосудам создает у нас правдоподобную картину проблем с венами, хотя к сосудам такие симптомы не относятся.

Так как специфичность у «венозных» симптомов низкая, врач при проведении дифференциальной диагностики обычно пытается опереться на дополнительные признаки и обстоятельства появления и развития симптомов. А для этого надо с пациентом поговорить и задать ему некоторые вопросы. То есть фраза «нога болит» не даст нам никакой информации о природе болей, и уточнить эту природу обычно невозможно никакими современными методами диагностики – ни при ультразвуковом исследовании, ни при компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Так что не следует переоценивать возможности инструментальной диагностики и недооценивать важность рассказа о своих симптомах. Точнее, важен не сам рассказ, а некий анализ закономерностей появления конкретных симптомов. Чем подробнее рассказ – тем легче врачу выявить какие-то закономерности. Но еще лучше, если их постарается заметить сам пациент. Например, для заболеваний вен не характерны боли и дискомфорт в положении лежа и венозная боль редко беспокоит с утра, с первых шагов. Для вен не характерны определенные локализации болевых ощущений, например наружная поверхность нижних конечностей, подъягодичная область. Особенно сомнительно в плане венозной природы сочетание таких локализаций и «неврологической» симптоматики – нарушений чувствительности кожи, ощущение покалывания и «мурашек», распространение болей в строго определенные сегменты (по ходу нервных волокон).

Читать дальше