Евгений Илюхин - Варикоз, тромбоз, лимфостаз и другие заболевания вен, которые можно и нужно лечить

Достаточно один раз увидеть, как выглядит варикоз, чтобы диагностировать его самостоятельно.

Отсутствие формулировки цели – пожалуй, одна из ключевых проблем в лечении. Если мы ясно сформулировали цель – что именно мы хотим изменить, то можно заняться выбором средства, доказавшего свою эффективность в достижении этой цели. Например, если цель – избавиться от «венозных» симптомов, то можно попробовать применить «венозные» средства с хорошими шансами на успех (я расскажу о них в разделе консервативного лечения варикоза). А если цель – профилактика появления варикоза – то мы знаем, что прием флеботропных средств бесполезен. На практике же зачастую у наших пациентов есть некая туманная идея оздоровить и укрепить сосуды, которая закономерно их приводит к аптечному прилавку за покупкой неких сосудистых средств. Ну а выбор средства чаще всего определяется советом знакомых, советом работника аптеки или влиянием рекламы. Результат – впустую выброшенные деньги, иногда побочные эффекты от лишних лекарств и упущенное время, за которое болезнь продолжает развиваться.

Не лучше сценарий, когда «специалист» привычно выдает дежурный набор назначений, не формулируя цели лечения и не задумываясь о выборе средства. Вены? Венотаблетка внутрь, трикотаж, мазать веномазью 2 раза в день, до свидания. Тромбофлебит? Меняем порядок, не меняя сути. Веномазь 2 раза в день, венотаблетка, трикотаж. Приходите через месяц, а лучше не приходите.

Итак, чтобы лечить, нужен не просто врач, а компетентный врач, и о критериях выбора врача или клиники мы обязательно поговорим дальше.

В нашей стране практически весь спектр болезней вен и лимфатической системы относится к компетенции хирургов. Причем на сегодняшний день специализироваться на лечении этих болезней может как «общий» хирург, так и «сердечно-сосудистый» хирург. Формально специальности «флеболог» или «лимфолог» не существует. Однако мы часто пользуемся этими терминами, чтобы ясно указать, что данный врач специализируется именно на заболеваниях вен или лимфатической системы. Соответственно, обращаться по поводу заболеваний венозной и лимфатической системы можно и к общему хирургу, и к сердечно-сосудистому хирургу, а в идеале обращаться нужно к тому специалисту, который себя позиционирует как флеболог и/или лимфолог.

Если бы специальность «флеболог» существовала формально, то был бы определен какой-то перечень навыков и умений, обязательных для флеболога. В отсутствие формальных требований мы ориентируемся на некое «среднее» мнение профессионального сообщества. На сегодняшний день в отечественной флебологии принято, что флеболог сам проводит ультразвуковое исследование и владеет всеми малоинвазивными технологиями, особенно методами термооблитерации вен (лазерная или радиочастотная). Самостоятельное выполнение УЗИ – необязательный, но важный профессиональный навык. При планировании лечения именно с помощью ультразвукового исследования определяются «источники» варикоза и особенности расположения варикозных вен. Врач как бы составляет «карту варикоза» и определяет, что и каким методом лучше скорректировать. Конечно, лучше карту составлять по тому, что видел сам, а не по чьему-то описанию. Исключение – если врач по УЗИ тоже специализируется по венам и постоянно работает бок о бок с флебологом. Если же для врача УЗИ ультразвуковое исследование вен – скромная часть общей диагностической работы – ошибки неминуемы.

Ультразвуковое исследование вен, как уже говорилось выше, не всегда требуется для постановки диагноза при заболеваниях вен и лимфатической системы. Однако для дифференциальной диагностики и планирования лечения оно необходимо почти всегда. В «Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» предлагается отображать результат ультразвукового исследования в виде графической схемы. Это очень наглядно и удобно – сразу виден источник патологического выброса крови (рефлюкса), путь его распространения и дренирования. Наличие в заключении флеболога графической схемы косвенно говорит о компетентном, грамотном подходе к диагностике и планированию лечения.

Итак, результатом вашего визита к флебологу должно быть выданное заключение со сформулированным диагнозом, предлагаемым лечением и схемой или протоколом ультразвукового исследования.

Есть еще несколько «флагов», на которые можно ориентироваться.

Профессионал должен выяснить, что именно вас беспокоит или чего вы опасаетесь, а также чего вы хотите добиться в результате лечения. Позиция и предпочтения пациента должны самым существенным способом влиять и на стратегию (например, надо ли вообще что-то делать с выявленными проблемами), и на тактику (чем и как лечить). Например, есть ряд ситуаций, когда можно поставленную задачу решить очень мягко и недорого, но не очень надежно в долгосрочной перспективе, а можно использовать для решения этих задач более надежные, но при этом и более «жесткие» и дорогие методы. И немало пациентов скажут в таких ситуациях доктору: «Нет, мне не надо вот это дорогое и технологичное, я понимаю перспективы, давайте сделаем так, как вы рассказали в первом варианте, ну а если через 5 лет там что-то расклеится – приду лучше повторно и опять проведу коррекцию».

Очень простой флаг – ультразвуковое исследование должно быть проведено стоя . Или, если пациенту тяжело стоять, – сидя. Главное – в вертикальном положении. Оно может быть дополнено осмотром определенных вен в горизонтальном положении, но базис все же – стоя. Лежа в большинстве случаев мы смотрим тазовые вены и вены в брюшной полости. Однако обычно нужно посмотреть и вены нижних конечностей, оценить наличие в них патологических «сбросов» крови, а это нужно делать в вертикальном положении. Вообще-то это правило проговаривается и в «Российских рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний вен», и в международном консенсусном документе по ультразвуковому исследованию вен нижних конечностей от 2005 года, и в большинстве других отечественных и зарубежных руководств по венозной проблематике, однако оно повсеместно нарушается. А обусловлено это правило результатами специально проведенных исследований, которые показали появление значительного количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов при проведении ультразвука вен конечностей в положении лежа.

И еще один из флагов, которые заставляют меня насторожиться – это «дежурные», стандартные назначения. Во флебологии это обычно: