Энтони Дэвид - Глядя в бездну. Заметки нейропсихиатра о душевных расстройствах

Помимо множества других гормонов, циркулирующих у нас в крови, есть еще и электрические импульсы-послания, передающиеся по нервной системе. Главный электрический кабель, соединяющий кишечник с мозгом, – блуждающий нерв. Желудок посылает в мозг электрический импульс, из-за которого мы становимся голодными или сытыми, а также запускает рефлекторное поведение – от самого фундаментального (слюноотделение) до крайне сложного (забронировать столик у “Эскофье”). Отвечает за этот процесс, по всей видимости, группа клеток гипоталамуса, которая называется “нейроны, экспрессирующие (считывающие с ДНК) агути-родственный пептид”. Эксперименты на крысах в пятидесятые годы прошлого века показали, что повреждения латеральной области гипоталамуса прекращают пищевое поведение, а электрическая стимуляция заставляет есть безостановочно. Называть это “выключателем” было бы упрощением, однако в целом роль гипоталамуса не вызывает сомнений 2.

Возбуждение распространяется от гипоталамуса, расположенного на вершине ствола мозга под таламусом (“коммутатором” входящих чувствительных сигналов), к областям промежуточного мозга, отвечающим за мотивацию и вознаграждение, что вызывает ощущение удовольствия и исполненного желания. Отсюда активность распространяется дальше, в высшие исполнительные контролирующие области коры, где мы получаем возможность подумать об этих ощущениях (то есть запланировать, когда мы их повторим, или укорить себя и решить, что пора на диету). Обратите внимание, как скоро гомеостаз и физиологическое равновесие смещаются в сторону морального равновесия, если речь идет о еде. Возьмите этот процесс и запустите его в реальном мире – и вы, вероятно, очутитесь в тупике: гомеостатическое питание не может примириться с гедонистическим (едой ради удовольствия). Метафоры конфликта не могут избежать подчас даже самые строгие нейрофизиологи 3.

Термин “нервная анорексия” – anorexia nervosa – буквально означает утрату аппетита из-за нервного или душевного расстройства, в отличие от физической болезни, скажем, рака или хронической инфекции. Его ввел в обращение в 1873 году сэр Уильям Галл, упомянув, что болезнь поражает “в основном молодых женщин”, однако симптомы нервной анорексии описывались еще в античности 4. Многие больные и врачи не считают утрату аппетита основным симптомом этой болезни: главная ее черта – сильнейший страх набрать вес и располнеть и соответствующее желание сохранить стройность. Это приводит либо к жестким ограничениям в еде, либо к приступам обжорства, после которых больные так или иначе избавляются от съеденного. Некоторые больные, особенно задним числом, признаются, что не теряли аппетита, более того, их мучил постоянный голод, однако они, подобно герою рассказа Кафки “Гблодарь”, отличались особенно твердой решимостью и виртуозным умением контролировать эти чувства. Есть и такие, кто отмечал, что со временем желание поесть слабеет, притупленное, возможно, легкой дурнотой, которая сопровождает длительное голодание. Дурнота вызвана тем, что организм расщепляет свои запасы жира, а при этом выделяются химические побочные продукты – кетоны, – которые попадают в кровь, подавляют аппетит и придают дыханию характерный тошнотворно-сладкий запах.

В Лондоне времен Галла бушевал туберкулез, и когда к доктору обращалась молодая особа, сильно похудевшая за последнее время, это было первое, что приходило ему на ум. Поэтому нервная анорексия была скорее медицинским курьезом и входила в “дифференциальный диагноз” туберкулеза. Лишь в пятидесятые годы XX века болезнь удостоилась пристального внимания – и, вероятно, распространилась. На сей раз она несла с собой тяжелый эмоциональный багаж. Психоаналитики, в том числе Хильда Брух, полагали, что в основе болезни лежат психологические составляющие: трудности, с которыми сталкивается девушка, когда ей настает пора стать женщиной, превратиться в самостоятельное сексуальное существо, отделенное от семьи, а также расстройства восприятия тела 5. В семидесятые свой вклад в эту картину внесли мыслители-феминистки, в том числе Сьюзи Ор-бах, которые начали критиковать представления о пище, диете и полноте в современной жизни 6.

Такой и представляется всем нам anorexia nervosa 7 . Мы читали в журналах и видели по телевизору душераздирающие истории девочек-подростков, панически боявшихся растолстеть. Мы знаем, к чему это приводит: они, к ужасу родных и близких, морят себя голодом, а иногда и умирают во цвете лет. Их представление о собственном теле – схему тела – прекрасно иллюстрирует карикатура, на которой исхудалая девушка смотрит на себя в зеркало и видит в отражении своего тучного двойника.

У Кейтлин все было иначе. Ее направили ко мне с записью в карте “?атипичное расстройство пищевого поведения”. Во-первых, Кейтлин недавно исполнилось сорок, во-вторых, она отнюдь не считала себя полной. Напротив, она охотно соглашалась, что довольно худа, хотя, пожалуй, это было преуменьшение; вероятно, она сама не понимала, какой костлявой и бледной выглядит. У нее уже много лет не было месячных. Беспокоило ее главным образом отсутствие аппетита. Врачи, направившие ее ко мне, подозревали “органическое поражение” или какое-то заболевание мозга, возможно, опухоль гипофиза, которая объяснила бы аменорею (отсутствие менструации), или гипоталамуса, которая вызвала бы снижение аппетита 8. Однако все это исключила МРТ, не выявившая никаких отклонений. Мне стало интересно, и я решил расспросить Кейтлин подробнее о симптомах, особенно о “потере аппетита”. Похоже, эта тема не слишком увлекала ее.

– Вокруг еды столько шума. “Чего бы тебе хотелось?”, “Давай сходим куда-нибудь перекусить!”, “Вкуснятина!”, “Настоящий деликатес!” И так без конца. Мне нельзя тратить на это столько сил и времени.

Ее рацион состоял из хрустящих хлебцев с зеленым салатом, черного чая, иногда яблок. Дело не только в том, что Кейтлин не получала удовольствия от еды: она считала, что ей не следует его испытывать, как, пожалуй, и всем остальным.

– Это же биологическая функция, и больше ничего. Не выношу, когда люди, особенно женщины, начинают распространяться о своих “сложных отношениях с едой”. Какие могут быть отношения… ну, я не знаю… с тортом? Нашли о чем думать, ведь есть более важные вещи…

Кейтлин говорила отрывисто, с длинными промежутками между фразами. Было видно, что она постоянно отвлекается, погружается в свои мысли.

– Какие именно? – спросил я после паузы.

– А? Простите, я отвлеклась.

– Вы сказали, что есть более важные вещи, о которых надо думать. Какие именно?