Роман Беккер - Титаны психиатрии XX столетия

На момент начала работы Э. Крепелина в Дерпте университетская психиатрическая клиника была единственной психиатрической лечебницей в северной части Прибалтийской провинции Российской империи [Kraepelin, 1987]. К моменту прибытия Крепелина усилиями его предшественника эта клиника была несколько расширена и вмещала уже не 50, а 70–80 пациентов, иногда приезжавших даже из Литвы и других регионов России.

Как позднее с гордостью отмечал сам Э. Крепелин, благодаря упорной борьбе, которую и сам он, и Г. Эммингхаус вели с предписаниями царской бюрократии, порой совершенно маразматическими, психиатрическая клиника в Дерпте стала единственным местом в империи, куда можно было обратиться за медицинской помощью, получать амбулаторное лечение и консультации и где даже можно было лечиться в стационаре, не имея ни паспорта, ни каких-либо других документов.

Мемориальная табличка памяти Эмиля Крепелина (Тарту, Эстония)

Здание, где находилась первая в Российской империи лаборатория экспериментальной психологии, основанная Э. Крепелином, Тарту (Эстония)

Мы знаем, что и сегодня многие больные, страдающие тяжелыми психическими заболеваниями, прежде всего шизофренией, которые нуждаются в медицинской помощи, оказываются бездомными и не имеют документов. В то же время значительная социальная стигматизация больных с психическими заболеваниями приводит к тому, что некоторая часть пациентов с этими болезнями, особенно с относительно легкими их формами, и/или те, кому «есть что терять» в результате возможной стигматизации (пациенты, имеющие профессию, работу, социальное положение или принадлежащие к известным семьям), предпочитают обращаться за психиатрической помощью анонимно, то есть не предъявлять документы, даже если они на самом деле есть.

Таким образом, либерализм Э. Крепелина и его предшественника на посту главы клиники Г. Эммингхауса, которые вопреки бюрократическим правилам Российской империи не требовали от больных ни паспорта, ни других документов, способствовал значительному расширению круга потенциальных пациентов – как за счет бездомных больных, не имевших документов, так и за счет больных, которые предпочитали обращаться за помощью анонимно.

Кроме того, Э. Крепелин очень много сделал как для улучшения финансового положения и материально-технического оснащения клиники, так и для дальнейшего улучшения ее репутации, о чем сам позднее подробно писал в воспоминаниях [Kraepelin, 1987].

В тогдашней Российской империи государственных психиатрических клиник и койко-мест в них на душу населения было очень мало и несравнимо меньше, чем в Германии или Франции в тот же период. Условия содержания, гигиена, питание и уход, оснащенность персоналом, возможности лечения больных в государственных психиатрических клиниках России тоже нередко были значительно хуже, чем в государственных психиатрических клиниках упомянутых стран.

При этом частных психиатрических клиник в Российской империи имелось еще меньше, чем государственных, особенно, опять-таки, в сопоставлении с европейскими странами. Все существовавшие тогда в России частные психиатрические клиники были маленькими и слабо развитыми. Такие клиники не были популярны у населения, поэтому они испытывали хронические финансовые трудности. Причина заключалась в том, что российские богатые, знатные и образованные пациенты, которые в принципе могли позволить себе лечение в таких клиниках, часто скептически относились к медицине в России вообще, считая ее отсталой и неразвитой, и к психиатрии в частности. Такие предрассудки были особенно сильны в отношении государственных психиатрических клиник, но распространялись и на частные. Поэтому богатые и знатные пациенты из России предпочитали лечиться за границей – например, во Франции или в Германии. Так, в Германии особенно были популярны среди знати «клиники нервных болезней» на Рейнских минеральных водах. А бедные и незнатные пациенты, не имевшие денег на частные больницы и тем более на лечение за границей, либо вообще не обращались за психиатрической помощью, опасаясь стигматизации, либо вынуждены были обращаться за помощью в государственные психиатрические клиники.

Поскольку психиатрическая клиника при Дерптском университете, хотя и была основана на пожертвования от благотворительного фонда, считалась государственной (университетской), Э. Крепелину пришлось приложить огромные усилия, чтобы привлечь богатых, образованных и знатных пациентов. Для этого требовалось преодолеть их недоверие и страх стигматизации, а также скепсис в отношении возможности лечения психических заболеваний в России, без выезда за границу (и уж тем более возможности лечения в государственной клинике).

За время работы в Дерптском университете Э. Крепелин весьма улучшил научную и клиническую репутацию Дерптской психиатрической клиники в глазах специалистов и способствовал ее славе и популярностиу пациентов. Он также старался максимально приблизить условия содержания, гигиену, уход и питание пациентов, методы их лечения к лучшим европейским стандартам того времени. Это ему во многом удалось.

Однако несмотря на крайне плодотворное во всех смыслах пятилетнее пребывание Э. Крепелина в Дерпте, введенные им новшества и усовершенствования практически не оказали влияния на общее состояние психиатрии в Российской империи и почти не способствовали уменьшению общего отставания психиатрии в России от европейской психиатрии того времени.

Именно в период работы в Дерптском университете Э. Крепелин разработал самую первую, базисную версию классификации психических заболеваний, которую позднее опубликовал в первом издании своего знаменитого «Учебника психиатрии». Там же, в Дерптском университете, 27 ноября 1889 года Э. Крепелин прочитал свою знаменитую инаугурационную лекцию «О диагнозе и прогнозе деменция прекокс» («Zur Diagnose und Prognose der Dementia praecox»). В лекции Э. Крепелин впервые ввел понятие «деменция прекокс». Под этим термином он подразумевал группу хронических психозов, которую Ойген Блёйлер позднее предложил называть группой шизофрении и которая в наши дни называется расстройством шизофренического спектра (название «шизофрения» до сих пор используется для описания наиболее тяжелых и неблагоприятных форм расстройств шизофренического спектра).

В упомянутой лекции Э. Крепелин не только ввел новое понятие «деменция прекокс» как новое, более точное, общее название для группы хронических психозов (они были известны и до него, но их считали совершенно разными хроническими психозами и описывали под названиями «кататония», «гебефрения», «паранойя», либо неспецифически обозначали просто как «психоз» или «сумасшествие»), но и очертил нозологические границы для деменция прекокс. Согласно изначальной концепции Э. Крепелина, для деменции прекокс характерен процессуальный тип течения с плавным и непрерывным либо периодически наступающим прогрессированием симптоматики хронических психозов, с отсутствием ремиссий вообще либо отсутствием полных ремиссий, с постоянно нарастающими когнитивными нарушениями, ухудшением социального функционирования больного, с нарастающей его аутизацией, десоциализацией и социальной изоляцией и с неизбежным исходом в конечное, глубоко дефектное состояние – в глубокий маразм, или в специфическую деменцию. Именно так и возник у Э. Крепелина термин «деменция прекокс», в противоположность давно известной старческой деменции.