Оливер Сакс - Нога как точка опоры (2012)

Классическая неврология была по сути статичной: ее моделью была модель фикси­рованных центров и функций. Нейропсихология же, с другой стороны, по сути динамична: она рассматривает бесчисленные системы в посто­янном взаимодействии и взаимовлиянии. «Ор­ганизм — единая система», — писал Лурия, и это и есть кредо нейропсихологии. Картина, которая возникла, была картиной велико­лепной, саморегулирующейся динамичной ма­шины, и ее величайший теоретик, Н.А. Бернштейн, является истинным основателем кибернетики — за пятнадцать лет до Нормана Винера.

Эта великолепная машина обладает «программами», «энграммами», «внутренними образами», «схемами» — способами действия, процедурами, которые можно анализировать и которыми можно в определенной мере управлять. Там, где классическая неврология довольно беспомощно говорит о снижении функции, нейропсихология более конструк­тивно выявляет пораженную систему или взаимодействие систем и пытается добиться реабилитации благодаря развитию новой системы или системы систем, что становится возможно благодаря свободе, пластичности нервной системы. Силы теории и практики с этой точки зрения делаются огромными. И тем не менее, как это ни удивительно, они остаются почти нереализованными на Западе.

Революционной книгой, которую я мельком упомянул, является «Восстановление дви­жения. Исследование функции руки после ранения» А.Н. Леонтьева и А. В. Запорожца. Я ни разу не встречал коллег, которые бы ее чи­тали, хотя в 1948 году она вышла в английском переводе. В ней описывается синдром, сходный с моим собственным, у 200 солдат с хирурги­чески излеченными поражениями руки. Несмотря на анатомическую и неврологическую целостность, по крайней мере в терминах клас­сической неврологии, в каждом случае имели место глубокое расстройство и неработо­способность. Излеченные руки оставались бес­полезными и ощущались как чужие их вла­дельцами, подобно предметам или «под­дельным рукам», прикрепленным к запястьям. Леонтьев и Запорожец говорили о «внутренней ампутации», связанной с «диссоциацией гно­стической системы», нормально контроли­рующей руку и подтверждающей ее наличие, как следствии инактивации в силу ранения и операции. Цель терапии, таким образом, — вызвать реинтеграцию «расколотых» гности­ческих систем. Как это делается? Благодаря использованию рук. Однако это не может быть сделано прямо или целенаправленно (иначе диссоциация вообще не развилась бы). Команды произвести движение бессмысленны, они не работают. Что нужно, так это придумать какой-то «фокус» — например, занять пациента сложной деятельностью, в которую неумыш­ленно вовлекается рука. Отчужденную часть, так сказать, обманом заставляют действовать, сделав участницей сложной дея­тельности. В тот момент, когда такое случается,

— а обычно это происходит внезапно, — ощущение нереальности, отчуждения исчезает, и рука неожиданно начинает чувствовать себя живой, больше не довеском, а частью человека.

Все это очень похоже на то, что случилось со мной, на то, что происходит с моими пациентами и чего я стараюсь от них добиться. Правильность подобных нейропсихологических процедур доказывается тем, что они так хорошо работают. И тем не менее нужно все время задумываться о том, адекватны ли концепции и не срабатывают ли процедуры потому, что выходят за пределы концепций.

Как когда Хэд изредка забывается и без комментариев описывает опыт некоторых своих пациентов — что они ощущают свои ноги как пробковые или что они состоят только из головы и плеч, — так и наиболее красочные части книги Леонтьева и Запорожца описывают реальный опыт: руки, ощущаемые как «чу­жие», «мертвые», «нереальные», «прикре­пленные». Анализ, формулировки значительно менее убедительны. В книге имеется странная двойственность, несоответствие: формулировки механистичны, аналитичны, кибернетичны, используют исключительно термин «системы», в то время как описываемые ощущения и действия пациентов касаются Эго, личности. Если рука «чужая», то она «чужая» для вас; если что-то делается, это делаете вы. Но «вы» или «я», формально присутствующие имплицитно, экс­плицитно отрицаются или отвергаются. Отсюда странное двоякомыслие книги, странное двоякомыслие нейропсихологии в целом.

«Организм — единая система», но какое отношение система имеет к реальной живой личности? Нейропсихология говорит о внутрен­них образах, схемах, программах и т.д., но пациенты говорят об опыте, ощущениях, желаниях, действиях. Нейропсихология дина­мична, но все еще схематична, в то время как живые существа — это свободные личности. Это обстоятельство не отрицает того, что системы вовлечены, но свидетельствует о том, что системы коренятся в личности и нередко управляются ею.

Нейропсихология, как и классическая неврология, стремится быть совершенно объек­тивной, и именно отсюда исходит ее великая сила, ее прогресс. Однако главной особен­ностью живого существа, и человека в особенности, является активность субъекта, а не объекта, а как раз субъект, живое «я», и оказывается исключен. Нет сомнения, что Лурия сам это чувствовал, — это заметно по всем его работам, но особенно — по работам последних лет. Он был вынужден, как он однажды написал мне, создавать два сорта книг — «систематические» (например, «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга») и те, что он любил называть неврологическими биогра­фиями или романами, в центре которых страдающее, действующее «я» («Потерянный и возвращенный мир», «Маленькая книжка о большой памяти»). Его ранние работы всецело объективны, однако под конец жизни он, не жертвуя объектив­ностью и точностью, все более сосредоточи­вался на субъекте. Он чувствовал, что это самое главное, что врач должен полностью погрузиться в действительные ощущения паци­ента, выйти за границы чисто «ветеринарного» подхода.

Мы видели, что опыт, который имел я сам, достаточно распространен, даже универсален при условии критической степени нарушений восприятия, или «афферентного поля», как любил говорить Леонтьев. Более того, мы видели, что объективный и эмпирический характер неврологии препятствует какому-либо учету субъекта, «я». Должно что-то случиться, что-то весьма радикальное, чтобы избежать этого противоречия, этого тупика. Пришло время сделать следующий шаг. Классическая неврология утвердила себя — утвердила еще к 1920-м годам — и навсегда сохранит непре­ходящую важность. Нейропсихология утверди­лась к 1950-м годам и также навсегда сохранит непреходящую важность. Что нам нужно теперь, что нужно для будущего, так это неврология личности, идентичности.

Существует множество указаний на то, что время для этого пришло. В церебральной неврологии, в особенности в последние пятнад­цать лет, возник кризис. «Высшие корковые функции» Лурии, впервые изданные в I960 году, всесторонне рассматривали функци­ональные системы левого полушария, но почти не затрагивали правое. Метод высших кор­ковых функций для правого полушария не срабатывает. На каждую статью о правом полушарии приходится тысяча публикаций о левом, в то время как нарушения возникают в равной степени в обоих. Однако синдромы правого полушария, как, например, синдром Поцля, носят чрезвычайно странный характер и обычно принимают форму изменений иденти­чности. Такие изменения не поддаются анализу как нарушения функций — их нужно рассматривать как личностные нарушения. Наши ограничения и потребности находят все большее осознание.