Итоги Итоги - Итоги № 9 (2013)

При участии Василия Дятлова

Залечат до смерти

/ Общество и наука / Медицина

Отныне нас будут лечить по стандартам. Что это такое, не понимают пока ни Минздрав, ни врачи, ни пациенты

Начало года у чиновников из Минздрава явно не задалось. Впрочем, неприятность была такой же неожиданной, как и снегопады этой зимой. По Закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части, вступившей в силу с 1 января, медицинскую помощь необходимо организовывать на основе стандартов оказания врачебной помощи. Убери их — и вся конструкция, выстроенная в законе, рухнет. Однако выяснилось, что здание зашаталось еще до того, как его начали строить. Большинство стандартов, которых должно было быть 1200, до сих пор не утверждено в Минюсте. Но даже не это главная беда. Просто чиновники пока еще не решили, зачем стандарты нужны и кто их будет исполнять.

А нам это надо?

В самой идее медицинских стандартов нет ничего плохого. То, что они необходимы, стало ясно еще в 1991 году. Почему? Тогда развалилась советская медицинская система с ее жесткой регламентацией. «В условиях нищенской зарплаты и теневого медицинского бизнеса врачи развращались быстрее, чем работники бензоколонок, — говорит заместитель председателя формулярного комитета РАМН Павел Воробьев. — Однако мировой опыт показал, что репрессивные меры в борьбе с беспределом в здравоохранении неэффективны. Тогда и родилась мысль подготовить документы, которые регламентировали бы стандарты деятельности врачей».

Возможно, такие вещи еще долго были бы у нас экзотикой, если бы не экономическая необходимость. По подсчетам экспертов в области клинико-экономического анализа, в российских больницах в 90-е годы находилось до 80 процентов больных, которые могли бы лечиться дома. Стационар им просто не был нужен. Вдобавок деньги тратились и на устаревшие тесты, и на лекарства с недоказанной эффективностью. К примеру, биохимический анализ крови, чтобы стать по-настоящему информативным, должен был быть совсем другим. «С помощью стандартов мы хотели с позиций доказательной медицины решить две задачи: минимизировать затраты и одновременно выбрать из методик и практик наиболее эффективные», — рассказывает Воробьев. Работа была нелегкой — над каждым стандартом трудились крупнейшие отечественные врачи. Часто они придерживались разных взглядов, и необходимо было искать консенсус. Однако дело продвигалось. В 1997 году состоялась общая коллегия Минздрава, Госстандарта и Федерального фонда ОМС, которая ввела понятие «система стандартизации здравоохранения». Работу российских стандартизаторов отметили представители известных зарубежных агентств по оценке медицинских технологий. «Сейчас лучшими в мире считаются британские клинические стандарты, — рассказывает Павел Воробьев. — Но мне приятно, что самое, пожалуй, известное в мире британское экспертное агентство NICE сообщило, что использовало наш опыт стандартизации. На Западе любые технологии, прежде чем попасть в государственные программы, проходят клинико-экономическую оценку. Это транспарентная процедура, прописанная на законодательном уровне».

Россия вроде бы тоже пошла по пути западных стран. Но, как водится, своей дорогой. Никакого агентства по оценке медицинских технологий у нас так и не появилось. Вместо этого в 2008 году Минздравсоцразвития распустило прежнюю команду стандартизаторов, успевших утвердить около 700 стандартов медицинской помощи, 40 протоколов ведения больных и работавших еще над 60 протоколами. Чиновники сообщили, что сделают все силами главных внештатных специалистов министерства. Однако работа оказалось непосильной. Тогда чиновники нашли выход из положения и заявили, что медико-экономический стандарт — вовсе не документ, по которому врач должен лечить. «Стандарты превратили в убогие таблички, где написано кому, чего и сколько раз приходится в среднем по стране при определенном заболевании», — говорит президент российского Общества специалистов доказательной медицины (ОСДМ) Василий Власов. «При таком варианте в стандартах отсутствует самое главное — алгоритм принятия врачебных решений», — считает член ОСДМ Кирилл Данишевский. По мнению Минздрава, в этом нет ничего страшного. «По стандарту должно осуществляться лишь медико-экономическое планирование медицинской помощи», — уверяет статс-секретарь — заместитель министра здравоохранения Сергей Вельмяйкин.

Иначе говоря, с помощью стандартов можно посчитать, во сколько налогоплательщику обойдется медицина. Но эксперты усматривают в таком подходе изрядную долю лукавства. «Стандарты вроде бы составлены для экономистов. Но внедрять-то их должны врачи!» — восклицает член комитета по здравоохранению и социальной политике Верховного совета Хакасии Владимир Баев. Росздравнадзор, например, судит о качестве работы медиков, основываясь на стандартах. «Получается, что критерии качества медицины основаны на усредненной частоте и кратности медицинских манипуляций, — говорит Александр Линденбратен из Национального института общественного здоровья РАМН. — Опыт известен. Господин Прокруст в свое время такую стандартизацию вводил».

Лечить или не лечить?

Как бы то ни было, чиновники не довели до ума даже эти упрощенные стандарты. «Бывшее руководство Минздравсоцразвития полностью провалило работу над стандартами и порядками оказания медицинской помощи, не говоря уже о протоколах лечения», — утверждает президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль. В результате к декабрю прошлого года Минздрав отправил на регистрацию в Минюст всего 158 стандартов. А к январю, чтобы закон об охране здоровья начал действовать, их должно было быть уже 1200... «Понятно, что их составляли в неимоверной спешке. Качество оказалось соответствующим», — говорит Павел Воробьев. Эксперты упоминают, в частности, анекдотичные нормы по обезболиванию сперматозоидов и яйцеклеток в стандарте, регламентирующем экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), и требование проводить каждому десятому пациенту поликлиники при обычной вакцинации анализ, который способны сделать всего 3—4 специализированных медицинских учреждения в стране. «В каких-то стандартах нет и половины необходимых препаратов, — продолжает Воробьев. — В других, наоборот, перечислено столько процедур, что не выдержит ни один пациент. В третьих делается акцент на устаревшие методы лечения. Возьмем, например, критическую ишемию при диабетической стопе — тут предусмотрено 70 процентов ампутаций. Однако медицина давно ушла вперед, и при современном подходе в подобных случаях число ампутаций составляет не больше 15—20 процентов. Что же будет, если врачи станут соответствовать букве стандарта? Придется отрезать ноги 70 процентам больных с диабетической стопой?»