Итоги Итоги - Итоги № 9 (2013)

Вопрос эксперта не такой уж праздный. За неисполнение стандартов лечебные учреждения положено штрафовать. «В приказе Минздрава о контроле качества медицинской помощи, которую осуществляют страховые медицинские организации, основанием для снятия от 50 до 100 процентов счета является невыполнение мероприятий в соответствии со стандартами», — говорит директор Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики» Лариса Попович. Для врачей такие штрафы могут быть вполне ощутимы — ведь средства изымаются из фонда их заработной платы. И вряд ли медики будут сыты обещаниями Минздрава периодически вносить изменения в стандарты. «Тем более что процедура составления этих документов непрозрачна», — говорит Кирилл Данишевский. «Сегодня мы не имеем утвержденной процедуры принятия таких документов. Более того, эту процедуру даже никто не обсуждал», — говорит Камиль Сайткулов из Ассоциации международных фармпроизводителей.

По этому поводу у экспертов уже возникают вопросы к антимонопольной службе. «Необходимо, например, дать четкое объяснение — почему из группы препаратов, используемых для лечения определенной патологии, в стандарт вошел только один», — говорит Павел Воробьев. «Сегодня Министерство здравоохранения задним числом предлагает главным специалистам, разработавшим стандарты, объявить о конфликте интересов, — говорит Василий Власов. — Но нужно, чтобы лица с конфликтом интересов сразу исключались из процесса принятия решений. Это единственный путь. Если у нас академик Z летает бизнес-классом вместе с семьей десять раз в году на курорты за счет фармкомпаний, то это должно быть открыто. Пусть он этим пользуется, но готовить рекомендации для страны по использованию лекарственных средств и дорогостоящего оборудования он не должен».

Проблема и в том, что чиновники не сообщили, как они рассчитывали реальную стоимость стандартов. «Я не видела ни одной такой выкладки, — говорит Лариса Попович. — Нас уверяют, что программа государственных гарантий посчитана с учетом стандартов. Но финансируется-то она по нормативам! И ни в одном документе не сказано, как норматив соотносится со стандартом. Более того, по мнению некоторых экспертов, денег на выполнение стандартов нужно в разы больше. По крайней мере, до 2015 года их будет не хватать. А теперь давайте представим ситуацию, когда в этих условиях больной приходит к врачу, и тот оказывается перед дилеммой: либо выполнить стандарт и остаться без зарплаты, потому что только оттуда он может взять недостающие средства, либо не выполнить стандарт и тем самым подставить медицинское учреждение под штрафные санкции страховых компаний и Росздравнадзора. То есть опять же остаться без денег».

Как в этой ситуации поведут себя врачи? По мнению Павла Воробьева, кое-кто из медиков захочет под разными предлогами сбагрить пациента — отказать ему в лечении, если не сможет выполнить стандарт. Однако большинство врачей надеются, что эти документы разделят судьбу многих российских начинаний: их попросту положат под сукно. «Рабочий день врача длится 6 часов 36 минут, — рассказывает руководитель одной из подмосковных поликлиник. — Ему положено ежедневно принимать 26 пациентов, а принимает он обычно 32—33 человека. Легко подсчитать, сколько времени он может затратить на больного: 11 минут. К тому же кадров хронически не хватает. Поликлинике положено три онколога, а работает один. Нужно иметь трех окулистов, а работает один. И так по многим специальностям. О каких стандартах тут может идти речь?»

Встретимся в суде

Для чего же здравоохранению, которое хронически недофинансируется, понадобились стандарты, обещающие «всё и всем задаром»? По мнению некоторых экспертов, этими нормативами в большинстве случаев смогут воспользоваться сполна люди со связями — отнюдь не бедные пациенты элитных государственных клиник, которые и сейчас оттягивают на себя львиную долю ресурсов бесплатной медицины. Вступившее в силу в 2013 году постановление правительства о платных медицинских услугах предусматривает, что бесплатная помощь оказывается в рамках госгарантий. А «резиновые» стандарты в свою очередь гарантируют, что этим людям не придется платить.

Однако Павел Воробьев считает, что причина гораздо прозаичнее — расширенные стандарты создают удобную почву для приписок. Недаром «безразмерность» стандартов часто оказывается прямо пропорциональной связям и влиянию составлявших их главных специалистов. «Помните анекдот про тигра в зоопарке, которому положено 34 килограмма мяса в день? — говорит Василий Власов. — Получается точь-в-точь как с российским пациентом. Съесть-то он съест, да кто ж ему даст...» К тому же не все из 1200 документов такие уж «резиновые». В некоторых не упомянуты элементарные вещи. «Это и расходные материалы для больных диабетом, и лечебное питание для некоторых орфанных заболеваний — без него пациенты долго не проживут», — говорит сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев.

Впрочем, больные все же могут оказаться в выигрыше с принятием медицинских стандартов. Прежде всего те из них, кто готов отстаивать свои права в суде и имеет силы участвовать в разбирательстве. «Раньше в судебных разбирательствах мы не раз апеллировали к клиническим рекомендациям, — рассказывает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. — Но это не считалось серьезным аргументом. Сейчас пациент может просто взять в руки стандарт, и лечебному учреждению придется объяснять суду, почему оно не выполнило предусмотренные процедуры. Ведь это нормативный документ, пусть пока и несовершенный. Но очень важно, что в этом направлении сделан первый шаг». Юрий Жулев тоже настроен оптимистично: «Теперь мало будет слов врача «вам не положено». Ассоциациям пациентов легче станет добиваться через стандарты нужных лекарств, диагностики». Так что у прокуратуры работы не убудет: судебные дела не за горами.

О том, насколько прибавится работы у Минздрава, похоже, не догадывается и сама Вероника Скворцова. Иначе бы министр не сделала недавнего заявления о том, что будет лично рассматривать случаи, когда российские граждане получают платную помощь, если ее можно оказать в рамках бесплатной программы госгарантий. Конечно, министр хотела взять под контроль факты сбора денег различными фондами на заграничное лечение детей. Но что мешает любому пациенту обратиться к ней, если он, например, не дождался в очереди положенного ему УЗИ и прошел анализ за деньги? Разница ведь только в суммах...

Выходит, взявшись за стандарты, министерство вряд ли отделается громкими заявлениями и шапкозакидательскими планами подготовить тысячу нормативных документов за два месяца. Над этим надо работать годами. Иначе систему здравоохранения придется совершенствовать прямо в суде.