Итоги Итоги - Итоги № 9 (2014)

Лечить или не лечить?

Как бы то ни было, чиновники не довели до ума даже эти упрощенные стандарты. «Бывшее руководство Минздравсоцразвития полностью провалило работу над стандартами и порядками оказания медицинской помощи, не говоря уже о протоколах лечения», — утверждает президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль. В результате к декабрю прошлого года Минздрав отправил на регистрацию в Минюст всего 158 стандартов. А к январю, чтобы закон об охране здоровья начал действовать, их должно было быть уже 1200... «Понятно, что их составляли в неимоверной спешке. Качество оказалось соответствующим», — говорит Павел Воробьев. Эксперты упоминают, в частности, анекдотичные нормы по обезболиванию сперматозоидов и яйцеклеток в стандарте, регламентирующем экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), и требование проводить каждому десятому пациенту поликлиники при обычной вакцинации анализ, который способны сделать всего 3—4 специализированных медицинских учреждения в стране. «В каких-то стандартах нет и половины необходимых препаратов, — продолжает Воробьев. — В других, наоборот, перечислено столько процедур, что не выдержит ни один пациент. В третьих делается акцент на устаревшие методы лечения. Возьмем, например, критическую ишемию при диабетической стопе — тут предусмотрено 70 процентов ампутаций. Однако медицина давно ушла вперед, и при современном подходе в подобных случаях число ампутаций составляет не больше 15—20 процентов. Что же будет, если врачи станут соответствовать букве стандарта? Придется отрезать ноги 70 процентам больных с диабетической стопой?»

Вопрос эксперта не такой уж праздный. За неисполнение стандартов лечебные учреждения положено штрафовать. «В приказе Минздрава о контроле качества медицинской помощи, которую осуществляют страховые медицинские организации, основанием для снятия от 50 до 100 процентов счета является невыполнение мероприятий в соответствии со стандартами», — говорит директор Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики» Лариса Попович. Для врачей такие штрафы могут быть вполне ощутимы — ведь средства изымаются из фонда их заработной платы. И вряд ли медики будут сыты обещаниями Минздрава периодически вносить изменения в стандарты. «Тем более что процедура составления этих документов непрозрачна», — говорит Кирилл Данишевский. «Сегодня мы не имеем утвержденной процедуры принятия таких документов. Более того, эту процедуру даже никто не обсуждал», — говорит Камиль Сайткулов из Ассоциации международных фармпроизводителей.

По этому поводу у экспертов уже возникают вопросы к антимонопольной службе. «Необходимо, например, дать четкое объяснение — почему из группы препаратов, используемых для лечения определенной патологии, в стандарт вошел только один», — говорит Павел Воробьев. «Сегодня Министерство здравоохранения задним числом предлагает главным специалистам, разработавшим стандарты, объявить о конфликте интересов, — говорит Василий Власов. — Но нужно, чтобы лица с конфликтом интересов сразу исключались из процесса принятия решений. Это единственный путь. Если у нас академик Z летает бизнес-классом вместе с семьей десять раз в году на курорты за счет фармкомпаний, то это должно быть открыто. Пусть он этим пользуется, но готовить рекомендации для страны по использованию лекарственных средств и дорогостоящего оборудования он не должен».

Проблема и в том, что чиновники не сообщили, как они рассчитывали реальную стоимость стандартов. «Я не видела ни одной такой выкладки, — говорит Лариса Попович. — Нас уверяют, что программа государственных гарантий посчитана с учетом стандартов. Но финансируется-то она по нормативам! И ни в одном документе не сказано, как норматив соотносится со стандартом. Более того, по мнению некоторых экспертов, денег на выполнение стандартов нужно в разы больше. По крайней мере, до 2015 года их будет не хватать. А теперь давайте представим ситуацию, когда в этих условиях больной приходит к врачу, и тот оказывается перед дилеммой: либо выполнить стандарт и остаться без зарплаты, потому что только оттуда он может взять недостающие средства, либо не выполнить стандарт и тем самым подставить медицинское учреждение под штрафные санкции страховых компаний и Росздравнадзора. То есть опять же остаться без денег».

Как в этой ситуации поведут себя врачи? По мнению Павла Воробьева, кое-кто из медиков захочет под разными предлогами сбагрить пациента — отказать ему в лечении, если не сможет выполнить стандарт. Однако большинство врачей надеются, что эти документы разделят судьбу многих российских начинаний: их попросту положат под сукно. «Рабочий день врача длится 6 часов 36 минут, — рассказывает руководитель одной из подмосковных поликлиник. — Ему положено ежедневно принимать 26 пациентов, а принимает он обычно 32—33 человека. Легко подсчитать, сколько времени он может затратить на больного: 11 минут. К тому же кадров хронически не хватает. Поликлинике положено три онколога, а работает один. Нужно иметь трех окулистов, а работает один. И так по многим специальностям. О каких стандартах тут может идти речь?»

Встретимся в суде

Для чего же здравоохранению, которое хронически недофинансируется, понадобились стандарты, обещающие «всё и всем задаром»? По мнению некоторых экспертов, этими нормативами в большинстве случаев смогут воспользоваться сполна люди со связями — отнюдь не бедные пациенты элитных государственных клиник, которые и сейчас оттягивают на себя львиную долю ресурсов бесплатной медицины. Вступившее в силу в 2013 году постановление правительства о платных медицинских услугах предусматривает, что бесплатная помощь оказывается в рамках госгарантий. А «резиновые» стандарты в свою очередь гарантируют, что этим людям не придется платить.

Однако Павел Воробьев считает, что причина гораздо прозаичнее — расширенные стандарты создают удобную почву для приписок. Недаром «безразмерность» стандартов часто оказывается прямо пропорциональной связям и влиянию составлявших их главных специалистов. «Помните анекдот про тигра в зоопарке, которому положено 34 килограмма мяса в день? — говорит Василий Власов. — Получается точь-в-точь как с российским пациентом. Съесть-то он съест, да кто ж ему даст...» К тому же не все из 1200 документов такие уж «резиновые». В некоторых не упомянуты элементарные вещи. «Это и расходные материалы для больных диабетом, и лечебное питание для некоторых орфанных заболеваний — без него пациенты долго не проживут», — говорит сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев.

Впрочем, больные все же могут оказаться в выигрыше с принятием медицинских стандартов. Прежде всего те из них, кто готов отстаивать свои права в суде и имеет силы участвовать в разбирательстве. «Раньше в судебных разбирательствах мы не раз апеллировали к клиническим рекомендациям, — рассказывает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. — Но это не считалось серьезным аргументом. Сейчас пациент может просто взять в руки стандарт, и лечебному учреждению придется объяснять суду, почему оно не выполнило предусмотренные процедуры. Ведь это нормативный документ, пусть пока и несовершенный. Но очень важно, что в этом направлении сделан первый шаг». Юрий Жулев тоже настроен оптимистично: «Теперь мало будет слов врача «вам не положено». Ассоциациям пациентов легче станет добиваться через стандарты нужных лекарств, диагностики». Так что у прокуратуры работы не убудет: судебные дела не за горами.