Итоги Итоги - Итоги № 9 (2014)

Отворотное зелье

/ Политика и экономика / Те, которые...

Президент Владимир Путинподписал антитабачный закон. Спустя 316 лет после введения табакокурения на Руси появился шанс справиться с «использованием табачных изделий в целях вдыхания дыма, возникающего от их тления». С 1 июня под угрозой штрафа уже не подымить на территориях и в помещениях, предназначенных для оказания образовательных, медицинских, спортивных и культурных услуг. Исчезнут курилки в аэропортах, зато появятся (при соблюдении санитарных норм) в многоквартирных домах, на круизных лайнерах. Ближе чем на расстоянии 15 метров нельзя «вдыхать дым» на вокзалах. Полный запрет — на детских площадках и на пляжах. Как, впрочем, и в поездах дальнего следования, а также в гостиницах и ресторанах. Но это ничто супротив отечественных традиций табакокурения!

Заразу, разумеется, завезли с Запада во времена Ивана Грозного. Народ втянулся, но ненадолго. В XVII веке было принято первое антитабачное законодательство. Борцом с «богомерзким зельем» стал родоначальник династии Романовых — Михаил Федорович. Кто ослушается — «чинити наказание болшое бес пощады, под смертною казнью, и дворы их и животы имая, продавати, а денги имати в государеву казну». Дело продолжил его сын Алексей Михайлович. За нюханье табака, в частности, полагалось резать носы, рвать ноздри и ссылать, куда Макар телят не гонял. Почти семьдесят лет россияне были в завязке, а потом, как известно, пришел незабвенный Петр Алексеевич, прозванный старообрядцами Антихристом. С 1697 года по его указу табак разрешили продавать «явно в светлицах при кабаках». Но история сделала очередной круг. Впрочем, может, вновь явится «антихрист» и опять все разрешит…

Залечат до смерти

/ Общество и наука / Медицина

Отныне нас будут лечить по стандартам. Что это такое, не понимают пока ни Минздрав, ни врачи, ни пациенты

Начало года у чиновников из Минздрава явно не задалось. Впрочем, неприятность была такой же неожиданной, как и снегопады этой зимой. По Закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части, вступившей в силу с 1 января, медицинскую помощь необходимо организовывать на основе стандартов оказания врачебной помощи. Убери их — и вся конструкция, выстроенная в законе, рухнет. Однако выяснилось, что здание зашаталось еще до того, как его начали строить. Большинство стандартов, которых должно было быть 1200, до сих пор не утверждено в Минюсте. Но даже не это главная беда. Просто чиновники пока еще не решили, зачем стандарты нужны и кто их будет исполнять.

А нам это надо?

В самой идее медицинских стандартов нет ничего плохого. То, что они необходимы, стало ясно еще в 1991 году. Почему? Тогда развалилась советская медицинская система с ее жесткой регламентацией. «В условиях нищенской зарплаты и теневого медицинского бизнеса врачи развращались быстрее, чем работники бензоколонок, — говорит заместитель председателя формулярного комитета РАМН Павел Воробьев. — Однако мировой опыт показал, что репрессивные меры в борьбе с беспределом в здравоохранении неэффективны. Тогда и родилась мысль подготовить документы, которые регламентировали бы стандарты деятельности врачей».

Возможно, такие вещи еще долго были бы у нас экзотикой, если бы не экономическая необходимость. По подсчетам экспертов в области клинико-экономического анализа, в российских больницах в 90-е годы находилось до 80 процентов больных, которые могли бы лечиться дома. Стационар им просто не был нужен. Вдобавок деньги тратились и на устаревшие тесты, и на лекарства с недоказанной эффективностью. К примеру, биохимический анализ крови, чтобы стать по-настоящему информативным, должен был быть совсем другим. «С помощью стандартов мы хотели с позиций доказательной медицины решить две задачи: минимизировать затраты и одновременно выбрать из методик и практик наиболее эффективные», — рассказывает Воробьев. Работа была нелегкой — над каждым стандартом трудились крупнейшие отечественные врачи. Часто они придерживались разных взглядов, и необходимо было искать консенсус. Однако дело продвигалось. В 1997 году состоялась общая коллегия Минздрава, Госстандарта и Федерального фонда ОМС, которая ввела понятие «система стандартизации здравоохранения». Работу российских стандартизаторов отметили представители известных зарубежных агентств по оценке медицинских технологий. «Сейчас лучшими в мире считаются британские клинические стандарты, — рассказывает Павел Воробьев. — Но мне приятно, что самое, пожалуй, известное в мире британское экспертное агентство NICE сообщило, что использовало наш опыт стандартизации. На Западе любые технологии, прежде чем попасть в государственные программы, проходят клинико-экономическую оценку. Это транспарентная процедура, прописанная на законодательном уровне».

Россия вроде бы тоже пошла по пути западных стран. Но, как водится, своей дорогой. Никакого агентства по оценке медицинских технологий у нас так и не появилось. Вместо этого в 2008 году Минздравсоцразвития распустило прежнюю команду стандартизаторов, успевших утвердить около 700 стандартов медицинской помощи, 40 протоколов ведения больных и работавших еще над 60 протоколами. Чиновники сообщили, что сделают все силами главных внештатных специалистов министерства. Однако работа оказалось непосильной. Тогда чиновники нашли выход из положения и заявили, что медико-экономический стандарт — вовсе не документ, по которому врач должен лечить. «Стандарты превратили в убогие таблички, где написано кому, чего и сколько раз приходится в среднем по стране при определенном заболевании», — говорит президент российского Общества специалистов доказательной медицины (ОСДМ) Василий Власов. «При таком варианте в стандартах отсутствует самое главное — алгоритм принятия врачебных решений», — считает член ОСДМ Кирилл Данишевский. По мнению Минздрава, в этом нет ничего страшного. «По стандарту должно осуществляться лишь медико-экономическое планирование медицинской помощи», — уверяет статс-секретарь — заместитель министра здравоохранения Сергей Вельмяйкин.

Иначе говоря, с помощью стандартов можно посчитать, во сколько налогоплательщику обойдется медицина. Но эксперты усматривают в таком подходе изрядную долю лукавства. «Стандарты вроде бы составлены для экономистов. Но внедрять-то их должны врачи!» — восклицает член комитета по здравоохранению и социальной политике Верховного совета Хакасии Владимир Баев. Росздравнадзор, например, судит о качестве работы медиков, основываясь на стандартах. «Получается, что критерии качества медицины основаны на усредненной частоте и кратности медицинских манипуляций, — говорит Александр Линденбратен из Национального института общественного здоровья РАМН. — Опыт известен. Господин Прокруст в свое время такую стандартизацию вводил».