Эксперт Эксперт - Эксперт № 44 (2014)

К сожалению, большинство врачей до сих пор не решаются открывать свои имена, опасаясь оказаться в числе сокращенных. Как сказала врач одной из московских больниц, «настроение в московском здравоохранении подавленное, большинство врачей с тем, как проводится реформа, не согласны, но ощущают свою беспомощность». И действительно, ни в социальных сетях, ни в интервью с врачами мы не встретили одобрения реформы и, главное, методов ее проведения. Но, может быть, мы чего-то не понимаем? С точкой зрения московских властей можно ознакомиться в интервью заместителя мэра Москвы в правительстве Москвы по вопросам социального развития Леонида Печатникова, в котором он объясняет логику принимаемых решений (см. «Реформа будет тяжелой, а врачи к ней не готовы» ).

Истоки

Здравоохранение всегда решало четыре разные задачи: вылечивание тех, кого можно вылечить, поддержание хронических больных, уход за безнадежными больными (паллиативная медицина) и уход за беспомощными в силу разных причин людьми (социальная медицина). До последней четверти XX века, пока лечение был относительно примитивным, основанным на применении простых лекарств и хирургических манипуляций, все эти функции можно было выполнять в одних и тех же лечебных учреждениях. В одной больнице лежали больные с инфарктом и с травмами, хронические больные для текущего подлечивания, умирающие от рака, беспомощные старики, ложившиеся в больницу для общего оздоровления. В Советском Союзе, как нигде в мире, социальная функция больниц была в ряду главных. Как отметил президент Российской ассоциации общественного здоровья Андрей Демин, «в СССР до половины госпитализаций проводилось не по медицинским, а по социальным показаниям». При этом стоимость, говоря экономическим языком, одного койко-дня для разных категорий больных практически не различалась, поэтому вопрос об их функциональном разделении по разным медицинским учреждениям не возникал.

В конце XX века, как раз во времена кризиса и распада Советского Союза, в мировом здравоохранении произошла революция, которая стала продолжением научно-технической революции, происходившей в то же время. Лечение становилось все более высокотехнологичным и, соответственно, более дорогим. При этом резко увеличилась продолжительность жизни, а значит, и характер задач, которые пришлось решать здравоохранению. Лечить больных, которым нужен просто уход или капельницы, в больницах, где установлено новейшее оборудование вроде современных операционных, компьютерных или магнитно-резонансных томографов, стало накладно. Кроме того, как замечает директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович, стали меняться потребности среднего класса, представляющего большинство населения развитых стран: он стал требовать не просто доступной медицинской помощи, но помощи более качественной и более комфортной, что приводило к дальнейшему удорожанию лечения. Здравоохранение в развитых странах стало стремительно разделяться на больницы для активного, высокотехнологичного лечения, клинико-диагностические центры, паллиативные и социальные клиники. При этом сроки пребывания в больницах для активного лечения даже после самых серьезных операций стали резко сокращаться. Как отмечает Лариса Попович, в Европе не держат людей в стационаре больше четырех-пяти дней, даже после аортокоронарного шунтирования или открытой операции на мозге. Высокотехнологичное лечение стало слишком дорогим, а доступ к нему надо обеспечить максимальному числу пациентов. А выздоравливающие или хроники все больше лечатся в специализированных реабилитационных клиниках или амбулаторно. Тем более что современные медицинские средства позволяют это делать. Резкое повышение стоимости лечения привело к тому, что государственная система здравоохранения, особенно сейчас, в условиях мирового кризиса, даже в самых передовых странах стала резко сужаться. Все мы читаем в СМИ о бесчисленных забастовках медперсонала государственных клиник в европейских странах, вызванных сокращением зарплат и персонала.

Фото: РИА НОВОСТИ

Россия, занятая своими проблемами, пропустила научно-техническую революцию в здравоохранении. Система, созданная еще наркомом Николаем Семашко (см. «Деньги и жизнь»), позволила худо-бедно поддерживать его в России, в том числе потому, что был наложен запрет на приватизацию учреждений социальной сферы. Правда, при постоянно ухудшающихся по отношению к развитым странам показателях смертности и заболеваемости. В каких-то деталях структура здравоохранения, созданная Семашко, сохранилась в России и по сей день, но без присущей ей системности.

Новые времена

С 2000-х годов, когда экономическое положение России начало меняться, стало ясно, что система обязательного медицинского страхования, принятая в России в 1990-е, не справляется с задачей обновления системы здравоохранения, которая, особенно на фоне развитых стран, приобретала все более архаичные черты. Был принят национальный проект «Здоровье». Государство за счет бюджета построило более десятка так называемых федеральных центров высоких медицинских технологий, закупило новое оборудование для «скорой помощи», установило надбавки врачам общей практики. В Москве были оснащены современным оборудованием многие больницы и поликлиники. Научно-техническая революция стала распространяться и на российское здравоохранение. По утверждению руководителей московского здравоохранения, насыщенность медицинской техникой, по крайней мере в Москве, превзошла уровень многих западных столиц. Хотя все это происходило на фоне постоянных скандалов по поводу завышения цен на приобретаемое оборудование, особенно на самое дорогостоящее — томографы, по поводу чего уже состоялось несколько судов. Далеко не все используется эффективно. Например, те же томографы, по утверждению Ларисы Попович (с ней фактически согласен и Леонид Печатников), работают в Москве в несколько раз менее интенсивно, чем в Израиле. А врачи жалуются, что получают оборудование, которое они не заказывали, или столь дорогое в обслуживании, что его невозможно использовать и оно простаивает. Леонид Печатников тоже говорит, что значительная часть оборудования для лучевой диагностики пока не может быть установлена из-за отсутствия соответствующих помещений. Но при всех проблемах врачи признают, что уровень возможностей медицинских учреждений, по крайней мере в Москве, серьезно повысился. Налицо снижение общей и детской смертности в России и рост продолжительности жизни.

Теперь о койках

Но экономическая ситуация вновь изменилась. Расходы государственного бюджета на здравоохранение фактически снижаются. В сложной финансовой обстановке, которую переживает страна в настоящий момент, руководство Министерства здравоохранения и московского департамента здравоохранения стали искать, на чем сэкономить. И решили сокращать больницы, коечный фонд и соответственно врачей. Но большинство врачей и специалистов по организации здравоохранения высказывают сомнения в обоснованности этого шага и предлагают искать источники экономии в других местах.

Читать дальше