Бен Голдакр - Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний

Итак, исследования сравнительной эффективности чрезвычайно важны для каждого, и в большинстве случаев знания, дающие нам понять, какое из лекарств действует лучше, уже превышают ценность разработки совершенно новых лекарств. Такого рода исследования — очень рациональное поле для деятельности, куда нужно вкладывать больше денег. 36

Однако эффективность — всего лишь одна сторона медали. Вместе с вопросом, какое лекарство наиболее эффективно, встает также вопрос безопасности препаратов. Как большинство других врачей, я постоянно удивляюсь, с каким энтузиазмом некоторые мои коллеги бросаются прописывать новые лекарства. Когда на рынке появляется новый препарат, эффективность и преимущества которого перед уже существующим, не были доказаны, перед врачами и пациентами встает простой выбор. Вы хотите применять старое лекарство с известной дозировкой, с побочными эффектами, с которыми мы научились справляться за время многолетнего опыта работы? Или вы хотите применять совершенно новый препарат, не имеющий никаких преимуществ перед старым, но который может, насколько мы знаем, вызывать ужасные неблагоприятные побочные реакции, готовые проявиться в любую минуту?

Меня учили в медицинском университете, что в такой ситуации врач должен относиться ко всем своим коллегам как к неоплачиваемым дублерам массовки: пускай они делают ошибки вместо вас, пускай бездельничают и остаются безучастными, учатся и приходят снова уже с безопасным лекарством. В некотором отношении можно сказать, что это полезный совет в целом по жизни. А как же в таком случае отслеживать побочные эффекты?

Когда лекарство лицензировано, необходимо оценить его безопасность. Это сложное, комплексное занятие, и, скажем честно, выполнить его достаточно трудно с точки зрения методологии, в которой не все организовано гладко. Изъяны в методике усугубляются ненужной секретностью, плохо организованным обменом информацией и нежеланием госорганов изымать лекарство с рынка. Чтобы понять это, нам нужно познакомиться с основами проведения фармакологического надзора.

Важно признать, до того как мы вообще начнем, что на рынок всегда будут попадать лекарства с непредвиденными побочными эффектами. Это происходит потому, что вам нужны данные по многим пациентам, чтобы зафиксировать редкие побочные эффекты, однако исследования, организованные с целью лицензирования препаратов, обычно проводятся в малых масштабах, и в них принимают участие от 500 до 3000 человек. При помощи простой математической формулы, которая называется правилом трех, можно подсчитать, насколько часто должен проявляться побочный эффект, чтобы его можно было зафиксировать в такой маленькой группе людей. Если в рамках предлицензионных исследований наблюдается 500 пациентов, то этого количества достаточно, чтобы обнаружить побочные эффекты, которые проявляются чаще, чем у 1 из 166 человек. Если наблюдается 3000 пациентов, то этого достаточно только для того, чтобы выявить побочные эффекты, проявляющиеся у 1 из 1000 человек. Общее правило применять легко: если какой-нибудь побочный эффект еще не проявился у энного количества пациентов, то можно быть на 95 % уверенным, что такой эффект случается у менее чем одного из n/3 пациентов. Математическое объяснение истинности данного утверждения приведено в сноске ниже [5], если уж вам так хочется углубляться в детали, но лично у меня от него голова кругом идет. Вы также можете применять правило трех в обычной жизни. Если 300 парашютов раскрылись удачно, то вероятность того, что при каком-то прыжке один парашют не раскроется, при условии сохранения всех параметров неизменными, составляет, по крайней мере, менее 1 к 100. Это может успокоить вас, а может и нет.

На основе всего вышесказанного можно сделать вывод: ваше лекарство может буквально взорваться в организме каждого пятитысячного пациента. Их головы лопнут, их кишки вылетят наружу вследствие активации какого-нибудь механизма отторжения, который никто не мог предусмотреть. Но на тот момент, когда препарат лицензирован, после того как его приняли всего лишь 1000 человек, очень вероятно, что вам так и не придется стать свидетелем хотя бы одной из описанных выше ужасных смертей. После того как 50000 человек, настоящих пациентов из реального мира, примут ваше лекарство, можно ожидать, что вам станет известно всего о 10 пациентах, у которых лопнули головы и взорвались животы (так как в среднем препарат вызывает такую ужасную побочную реакцию у 1 из 5000 человек).

Теперь, если ваше лекарство вызывает очень редкий побочный эффект, такой как взрыв организма изнутри, вы должны только радоваться этому, потому что странные неблагоприятные явления привлекают внимание людей — ведь раньше ни с кем ничего подобного не случалось. Люди начнут говорить о взорвавшихся пациентах, о них будут писать статьи в научные журналы, возможно, даже начнут уведомлять об этом разные государственные ведомства, попросят патологоанатомов сделать вскрытие тел умерших, забьют тревогу, и люди начнут искать то, что заставило взрываться головы и животы больных. Это может случиться довольно быстро, возможно, уже вскоре после того как взорвется голова у первого пациента.

Впрочем, многие из побочных эффектов, вызываемые лекарствами, уже много раз наблюдались ранее. Если ваш препарат повышает вероятность возникновения сердечной недостаточности, ну так что из того? Вокруг и так уже много людей с этим недугом, поэтому, если врачи и заметят еще одного больного с характерными симптомами, они, вероятно, не обратят на этот случай внимания, особенно если лекарство дается пожилым людям, которые и так часто имеют проблемы с сердцем. Иногда может оказаться сложным обнаружить сигнал, свидетельствующий о повышенной сердечной недостаточности, даже в большой группе пациентов.

Это помогает нам понять принцип действия различных механизмов, которые используются для мониторинга побочных эффектов фармацевтическими компаниями, государственными ведомствами по контролю за распространением медикаментов и учеными. Они подразделяются на три группы:

1. Спонтанные отчеты о побочных эффектах от пациентов и врачей, присылаемые в госведомства.

2. Эпидемиологические исследования, в ходе которых изучались истории болезней больших групп пациентов.

3. Отчеты с данными от фармакологических компаний.

Спонтанные отчеты — самая простая система. В большинстве стран мира, когда доктор подозревает, что у пациента наблюдается какая-нибудь неблагоприятная реакция на лекарство, он может уведомить об этом местный орган по надзору в области здравоохранения. В Великобритании это делается через систему желтых карточек. Эти карточки рассылаются бесплатно врачам, что делает систему простой в использовании. Пациенты же могут сообщать о подозреваемых ими неблагоприятных эффектах сами, зайдя на сайт yellowcard.mhra.gov.uk. (Прошу всех воспользоваться предоставленной возможностью.)