Бен Голдакр - Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний

Эти спонтанные отчеты затем сортируются вручную по категориям и сводятся в одну гигантскую таблицу, где каждому лекарству, присутствующему на рынке, выделена одна строчка, а у каждого побочного эффекта, который только можно представить, есть колонка. Затем вы следите за тем, как часто сообщается о каждом побочном эффекте по каждому лекарству, и пытаетесь решить, является ли эта цифра выше той, которую вы умозрительно ожидали увидеть. Если вас интересует статистика, названия использованных инструментов, таких как «удельно отчетное соотношение» и «байесовские нейронные сети для воспроизведения уверенности», дадут вам ключ к пониманию того, как это делается. Если вас не интересует статистика, тогда вы ничего не теряете. По крайней мере, не больше, чем во всех остальных случаях.

Эта система хороша для обнаружения необычных побочных эффектов: лекарство, от которого взрывается голова и лопается живот, например, будет замечено очень быстро при помощи описанной выше таблицы. Системы, подобные этой, существуют также и в других странах, а большая часть полученных результатов стекается со всего мира в информационный центр ВОЗ и хранится в Уппсале (Швеция). Ученые или компании могут подать заявку на доступ к этим данным и с переменным успехом получить разрешение [6].

Однако этот подход имеет один серьезный недостаток: не все неблагоприятные эффекты фиксируют в отчетах. Рутинная оценка показывает, что в Великобритании только об одном случае из двадцати становится известно в MHRA (Агентство Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров). 38 И это происходит вовсе не из-за нерадивости докторов. Можно было бы сказать, что дела обстоят прекрасно, если бы суть проблемы заключалась в безалаберности медперсонала, потому что тогда мы бы знали, что у всех побочных эффектов, вызываемых всеми лекарствами, существует равная вероятность не попасть в отчет и не быть зафиксированными. Тогда можно было бы сравнить соотношение количества поданных отчетов о побочных эффектах друг с другом и с общим количеством лекарств.

К сожалению, о различных побочных эффектах от различных лекарств сообщается с различной частотой. Врач с гораздо большей долей вероятности заподозрит в симптоме побочный эффект, если пациент принимает препарат, недавно появившийся на рынке, поэтому о таких случаях будет сообщаться чаще, чем о неблагоприятных воздействиях, вызываемых давно используемыми лекарствами. Также, если у пациента проявляется побочный эффект, который уже давно известен и связан медициной с принимаемым им лекарством, врач в гораздо меньшей степени будет заниматься составлением отчета, чтобы сообщить о нем, так как это вовсе не новый сигнал, призывающий к соблюдению осторожности, а всего лишь еще один случай хорошо известного и неинтересного явления. А если в обществе медработников распространяются байки и ходят слухи о проблемах с лекарством, врачи будут более склонны к спонтанному сообщению о неблагоприятных эффектах не из-за желания подлить масла в огонь, а просто потому, что, скорее всего, будут лучше помнить, что прописывали пациенту не вызывающее доверия лекарство, когда он придет на прием снова, жалуясь на какой-нибудь необычный симптом.

Также подозрение врача, является ли данный симптом побочным эффектом, будет гораздо меньше, если синдром достаточно распространен. Например, у людей очень часто болят голова и суставы, или у кого-то вдруг в какой-то момент жизни находят раковую опухоль, поэтому лечащему врачу может просто не прийти в голову, что жалобы пациента вообще могут иметь хоть какое-то отношение к прописанному лекарству. В любом случае, эти побочные эффекты будет сложно заметить на фоне высокого числа жалоб больных, страдающих от традиционных симптомов, и в особенности это относится к тем случаям, когда после начала терапии с использованием нового лекарства проходит достаточно много времени.

Вести учет всех этих проблем чрезвычайно трудно. Так система спонтанных отчетов может оказаться полезной, если неблагоприятные события случаются очень редко без участия лекарств, либо возникают внезапно, либо же относятся к тому типу, который обычно связывают с неблагоприятными побочными эффектами от лекарств (скажем, сыпь или резкое снижение количества лейкоцитов). Но в целом, хотя эти системы важны и благодаря им в госведомства поступает много обоснованных тревожных сигналов, они используются только для выявления подозрений на побочные эффекты. 39 Затем информация проверяется в виде данных, представленных в более робастной форме.

Более качественные данные можно получить при изучении историй болезней очень большого числа людей, участвовавших в так называемых эпидемиологических исследованиях. В США это сделать сложно, и самое большое, что вам удастся добиться, — это получить доступ к административной базе данных, использующейся для обработки платежной информации, относящейся к медицинским услугам, а в таких базах отсутствует большая часть нужных сведений. В Великобритании же мы находимся в более выгодном и необычном положении. А все потому, что в нашей стране медицинские услуги не только оказываются государством бесплатно на любом этапе, но и контролируются одним-единственным административным органом — Государственной службой здравоохранения. В результате этого удачного совпадения у нас есть большое число историй болезней, данные из которых могут использоваться для отслеживания полезных и вредных свойств медикаментов. Хотя мы и не осознали в полной мере всех преимуществ сложившейся ситуации, есть одно место под названием общая база данных практических исследований, где содержится несколько миллионов записей, сделанных врачами общей практики. Эта информация хорошо защищена, чтобы обеспечить анонимность пациентов, но теперь вот уже несколько лет исследователи фармацевтических компаний, госорганов и университетов могут подать заявку на доступ к некоторым разделам, содержащим закрытую информацию, чтобы проверить, наносят ли какие-либо конкретные лекарства вред здоровью пациентов. (Здесь я должен объявить о присутствии личного интереса к данному вопросу, потому что моя работа, как и работа многих других ученых, связана с анализом базы данных семейных врачей Великобритании, хотя я не занимаюсь исследованием побочных эффектов.)

Проверка безопасности лекарства по историям болезней пациентов, которым выписывались рецепты в ходе обычной клинической практики, по ряду причин имеет больше преимуществ перед сбором данных при помощи спонтанных отчетов. Во-первых, в истории болезни есть все необходимые записи, представленные в закодированной форме, и они отображаются в таком же виде, как и в компьютерной системе больниц, так что врачам не нужно решать, должны ли они фиксировать какой-либо конкретный эффект от лекарства или нет.