Михаил Кириллов - Мои больные (сборник)

Захожу к больному ежедневно. Он уже привык к этому – подает руку, грустно улыбается и покачивает головой. Ни он, ни я ни слова не понимаем, но контакт неплохой. После применения антикоагулянтов ему временно становится лучше. Уходит одышка, больной начинает ходить по палате. Но внезапно состояние его меняется: симптомы рецидивируют, и тогда он вновь задыхается и кашляет с кровью. Начинает лихорадить. Снижается давление. Для разговоров приглашаем врача-таджичку. Проводим консилиумы, в которых участвуют главный терапевт 40-й армии Н.М.Коломоец и ведущий терапевт госпиталя В.Г.Новоженов. Кризы усиления тромбоэмболических изменений мы понимаем как их рецидивы и именуем термином «подсыпает». Это – рецидивирующая форма тромбоза (тромбоэмболии) в системе легочной артерии у больного, перенесшего острый инфаркт миокарда, на фоне сердечной недостаточности.

Я захожу в палату, сажусь возле больного, аускультирую легкие. Когда ему становится лучше, поднимаю палец кверху, улыбаюсь. Общаемся мимикой. Он в моем возрасте, мы понимаем друг друга.

Иногда он кажется мне олицетворением его измученной страны, оказавшейся не готовой к решению обрушившихся на нее проблем.

Через месяц он, наконец, начинает поправляться. Рецидивы болезни прекращаются. Вскоре его забирают родные и увозят в Шинданд. В благодарность за его лечение афганские предводители все это время держали открытыми для наших войск свои караванные пути и тропы».

Осенью 1985-го года в саратовскую клинику была госпитализирована больная Д-я, 35 лет, с жалобами на нарастающую одышку. Одышка появилась всего 3–4 месяца тому назад.

Объективно наблюдались тахипное, тахикардия, цианоз верхней половины туловища, шеи и рук. Сердце было увеличено вправо. В легких – без особенностей. Электрокардиографически наблюдались признаки перегрузки правого предсердия. Поначалу мы испытывали значительные диагностические трудности. Последние разрешились после ультразвукового исследования сердца (А.М.Косыгина, М.М.Шашина, С.Б.Смоляк) Была обнаружена миксома правого предсердия, что в нашей практике встретилось впервые.

Поскольку застойная сердечная недостаточность быстро нарастала (увеличивалась и становилась очень болезненной печень, появились отеки на нижних конечностях), больную тотчас же перевели в Саратовский кардиохирургический центр. Там диагноз был подтвержден. Проведенная операция устранила нарушения сердечной гемодинамики. Застойные явления исчезли быстро, и спустя месяц состояние больной стало нормальным. Я наблюдал больную спустя 25 лет. Она была практически здоровой.

Данная локализация миксомы считается редкой. Решающую роль в ее диагностике играет УЗИ сердца.

Приведенные выше четыре наблюдения при всей многоликости характера и морфологии заболеваний объединены фактом развития острой или подострой правожелудочковой сердечной недостаточности, которая осложняет эти заболевания.

В 1979-м году в пульмонологическое отделение терапевтической клиники 8-ой больницы г. Саратова поступила больная П-ва, 38 лет, с жалобами на удушье, одышку и тяжесть в области сердца. Удушьем страдала уже несколько лет, но к врачам не обращалась. Уже в ближайшую неделю обследование не подтвердило направительного диагноза поликлиники «бронхиальная астма». Удушье не имело выраженного экспираторного характера, развивалось преимущественно в положении больной на спине и уменьшалось в вертикальном положении или наклоне туловища вперед, то есть носило позиционный характер. Так, в частности, бывает при экссудативном перикардите. Таким больным становится легче дышать, когда они ложатся грудью на спинку кровати и свешивают голову. Признаков стридора не было. Кашель не имел продуктивного характера. Явных признаков эмфиземы легких не определялось, в том числе рентгенологически. Бронхоскопия не выявляла обструкции или опухоли. Исследование ФВД определяло лишь умеренное снижение ЖЕЛ. Все это исключало патологию легких как причину заболевания (врач – зав. отделением Н.И.Коптилова).

Привлекали внимание не только позиционный характер удушья, но и изменения со стороны сердца. Определялась выраженная тахикардия (до 110 уд. в мин). Перкуторно размеры сердца были несколько увеличены, на верхушке в положении лежа выслушивались систолический и диастолический шумы, а также акцент 2-го тона на легочной артерии. Первый тон сердца был приглушен. В вертикальном положении сердечные шумы исчезали. АД составляло 130 на 85 мм рт. ст. ЭКГ выявляла снижение вольтажа и выраженную тахикардию. Аритмии не было. Рентгенологически размеры переднего средостения и, в частности, сердца были равномерно увеличены.

Печень пальпировалась по краю реберной дуги, отеков не было.

При исследовании периферической крови был выявлен лейкоцитоз до 9 тыс. в куб. мм и эозинофилия (3–4%). СОЭ достигала 20–25 мм в ч.

Несмотря на указанную аускультативную картину представление о ревматическом пороке сердца (митральный стеноз) не складывалось, тем более что ревматический анамнез отсутствовал. Исследование сердца с контрастированием пищевода явной заинтересованности левого предсердия сердца также не выявляло.

В те годы в нашей больнице еще не было возможности ультразвукового исследования и компьютерной томографии сердца, хотя потребность в этом в нашем случае была очевидной.

Шло время, а диагноз заболевания и представление о природе одышки и удушья отсутствовали. Постельный режим, оксигенотерапия несколько улучшали состояние больной, но ее жалобы сохранялись. Больная предпочитала сидеть в постели. Она избегала волнений и физических напряжений. Она даже говорила тихо. Ей казалось, что таким образом она бережет свое сердце.

Отсутствие диагноза не позволяло обоснованно назначить лечение. Все это рождало у врачей мучительное ощущение диагностического и терапевтического бессилия и заставляло проводить консультации опытных специалистов и консилиумы с участием профессоров медицинского института. В них принимали участие профессора: Л.М.Клячкин (зав. нашей клиники), Н.А.Ардаматский, Н.А.Чербова и другие. Высказывались предположения об опухоли сердца, нарушающей его пропульсивную способность, о системной красной волчанке или миокардите иного генеза (с учетом изменений крови). От предложений об оперативной ревизии переднего средостения больная отказалась, считая, что она не перенесет полостной операции.

По просьбе больной она была выписана из нашей клиники, но уже спустя две недели в связи с утяжелением удушья она по скорой помощи была госпитализирована в дежурную в тот день клинику факультетской терапии (проф. Н.А.Ардаматский). В ходе обследования на фоне усилившейся сердечной недостаточности была выявлена почечная недостаточность. Это послужило основанием врачам поставить предположительный диагноз системной красной волчанки. Проводились консилиумы, безуспешно применялись глюкокортикостероиды, но несмотря на лечение больной становилось все хуже. Спустя месяц она умерла. Диагноз окончательно так и не был установлен.