Рустем Юнусов - То ли свет, то ли тьма

Ее сын лежит на кровати с приподнятым головным концом. В горизонтальном положении ему дышать трудно. Грудь больного не прикрыта одеялом, и видно, как он часто, словно рыба на песке, поверхностно дышит. Ссохшиеся, словно лучинки, руки лежат вдоль тела. На худой, тонкой шее хорошо видна, вследствие тяжелого порока сердца, пульсация сосудов. Глядя на больного, можно было только одно сказать: кожа да кости, в чем только еще держится душа! Семилетний героиновый стаж не мог не сказаться и на его интеллекте. У больного отрешенное выражение лица, и, несмотря на то, что прогноз заболевания очень серьезный, он с глупой, застывшей на губах улыбкой, неподвижно смотрит на входящих в палату студентов.

Студенты остановились у двери и, глядя на больного, не подходят к кровати, словно опасаясь подстерегающей их опасности. Вид больного красноречиво говорил: вот к чему может привести поначалу безобидное увлечение наркотиками.

Я сажусь на стул у изголовья больного, прошу студентов подойти ближе к кровати и начинаю больному задавать вопросы. Говоря профессиональным языком, начинаю собирать анамнез. Но на вопросы больной отвечает невпопад и невнятно. Жалобы и историю заболевания собрать практически невозможно. Отчасти это связано и с тем, что вследствие тяжелой дыхательной недостаточности у больного имеет место кислородное голодание (гипоксия) мозга.

Наконец мы простукиваем и прослушиваем пациента. На грудной клетке я показываю точки, где лучше выслушиваются патологические шумы сердца. Студенты по очереди прикладывают фонендоскопы к грудной клетке. При этом с лица больного не сходит глупая улыбка.

Уже в учебной комнате я рассказываю студентам об истории заболевания больного, которую мне предварительно удалось выяснить со слов матери. Я выделяю клинические симптомы заболевания, объединяю их в синдромы, объясняю их происхождение, то есть провожу клинический разбор. На этот раз студенты слушают меня внимательно. Больной произвел на них впечатление, к тому же, возможно, кто-то из студентов группы знает о наркотиках уже не понаслышке.

Затем я демонстрирую рентгенологические снимки больного. Вследствие рецидивирующей тромбоэмболии в правом и левом легком по всем полям образовалось множество различного размера тонкостенных полостей. Смотришь на снимки и думаешь: чем только больной дышит!

– Какие вопросы по представленному клиническому случаю? – спрашиваю в заключении я студентов.

Все притихли, молчат.

– Раз у вас ко мне нет вопросов, то вопросы после перерыва будут к вам у меня.

– Кто какие шумы выслушал у больного при аускультации сердца? И вопрос второй: какой порок сформировался у больного вследствие инфекционного эндокардита? – спрашиваю я студентов по списку.

Они неуверенно отвечают в разнобой, как лебедь, рак и щука, хотя клинический случай мы только что разобрали.

Впрочем, что говорить о студентах, если дифференцировать шумы в сердце не может большинство наших поликлинических докторов. Шум-то доктор при аускультации слышит, но сказать какой он – диастолический или систолический – затрудняется, хотя и делает при этом на лице умную мину. Поэтому я студентам говорю:

– Если вы заподозрили у больного заболевание сердца, то нечего изображать из себя Гиппократа, направляйте больного на эхокардиографию. При ультразвуковом обследовании сердца в большинстве своем вы получите диагностически значимую информацию… Какой же основной метод диагностики ТЭЛА? – продолжаю я спрашивать студентов и сам же на поставленный вопрос отвечаю, ибо самому рассказать студентам тот или иной материал легче, чем дождаться ответа. – Для диагностики ТЭЛА мы применяем сцинтиграфию – внутривенное введение больному радиоактивного фармпрепарата. При этом если та или иная часть легкого вследствие закупорки сосуда эмболом не будет кровоснабжаться, то в эту часть легкого не сможет попасть радиоактивный технеций, и на сцинтиграммах мы увидим «немые зоны».

С некоторых пор мы также говорим студентам о стоимости того или иного метода обследования, а также лекарственного препарата. Часто наши больные желают обследоваться и лечиться, но цена для них является неподъемной, и врач должен знать об этом. Нерадивые же доктора «смотрят больному на руки», связаны меркантильными отношениями с аптеками и перво-наперво назначают пациентам самые дорогие препараты.

Студенты с интересом разглядывают сцинтиграммы. Демонстрационный материал разнообразит занятие.

Разбираем далее возможности ангиопульмонографии – введение контрастного вещества в легочную артерию. Технически это выполнить непросто: через подключичку вводится зонд в верхнюю полую вену, затем зонд проталкивается далее – в правое предсердие, правый желудочек, и мы в легочной артерии.

В настоящее время этим методом владеют многие ангиохирурги. Впервые же сам себе в 1927 году под контролем рентгеновского аппарата ввел зонд в правый желудочек немецкий ученый Ферсман. За этот эксперимент его признали душевнобольным и поместили в психиатрическую клинику, а затем выпустили и наградили Нобелевской премией.

Обо всем этом я рассказываю на занятии. При этом студенты, лишенные интеллекта ржут, я не преувеличиваю, как лошади. Вот и сейчас Баскетболист и Петров рассмеялись так, что над ними стали смеяться студенты.

А ангиограммы на занятии по ТЭЛА я демонстрирую уникальные. Как-то я их показал нашему профессору – рентгенологу. Рассматривая их внимательно, он был в восторге, но студенты не могут оценить должным образом демонстрационный материал.

– Вот у этого больного, – показывая ангиограмму, говорю я, – эмболия основного ствола легочной артерии возникла на операционном столе. При этом доктора не только диагностировали эмболию, но и успели провести ангиопульмонографию. Причем, обратите внимание, чтобы был лучше виден сосудистый пучок, снимок сделан не в прямой проекции.

Студенты смотрят на снимок не без интереса и внимательно, но что изображено на нем, для них темный лес.

– Покажите на ангиограмме ствол легочной артерии, – обращаюсь я к сидящей возле меня студентке с вздернутым носиком, с густо подведенными зелеными глазками.

Она в легком замешательстве продолжает смотреть на снимок, а затем наугад начинает водить по нему шариковой ручкой.

– Не там, вон же в центре, – подсказывает ей невпопад с места коренастый, самоуверенный, но глуповатый студент.

Наконец мы совместно разбираемся, где ствол и культя легочной артерии.

– Какая толстая легочная артерия, почти четыре сантиметра в диаметре, – подает голос Баскетболист.

– Совершенно правильно подмечено. В данном случае мы видим предстенотическое расширение основного ствола легочной артерии, – говорю я и после паузы спрашиваю: – А какое, кстати, давление в правом желудочке и в легочной артерии в норме?