Геннадий Старшенбаум - Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии

Неврологические расстройствасопровождаются явлениями мышечной дистрофии, полиневропатии. Необходимо обследование невролога.

Следует отличать от остаточных проявленийперенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации, астенических симптомов при соматических заболеваниях. В данном случае должно быть указание на травму, заболевание и т. п., могут более четко выявляться очаговые неврологические симптомы.

Дифференциация с абсансными и локально обусловленными формами эпилепсии проводится с учетом наличия или отсутствия эпилептиформных пароксизмов, данных ЭЭГ, особенностей эмоционально-волевых нарушений, типичных для эпилепсии или СДВГ.

Стрептококковая инфекция может вызвать развитие PANDAS(Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal infection). Наблюдается, как правило, острое начало в препубертате (от 7 до 12 лет) с обсессивно-компульсивными, аутистическими симптомами, возрастной регрессией, тревогой, депрессией, раздражительностью, тиками, гиперактивностью, учащенным мочеиспусканием.

Дифференциальный диагноз с наследственными заболеваниями(такими, как синдром Вильямса, Мартина-Белл, Смита-Мажениса, Беквита-Видемана) базируется на наличии специфических для данных форм соматоневрологических и психопатологических симптомов, а также на генетическом обследовании.

• Повышенная психическая и нервно-рефлекторная возбудимость, повышение мышечного тонуса, вегетативные дисфункции и нарушения функций внутренних органов.

• Повышенная двигательная активность: ребенок крутится, извивается в кроватке, во время одевания, не может более 5 минут сидеть в коляске, манеже и т. п.

• Не может продолжительное время заниматься одной игрушкой или играть самостоятельно (после 6 месяцев – более 5–8 минут, в 12 месяцев – более 8–10 минут, в 18–24 мес. – более 10–15 минут).

• При кормлении отвлекается на любые незначительные стимулы.

• Нарушения сна: долго не может заснуть, непродолжительный (меньше 30 минут) поверхностный дневной сон.

• Незначительные прибавки массы тела на первом году жизни; может быть пониженный аппетит.

• Риск травматизации – дома и на улице ребенок часто выбирается за пределы, отведенные ему для безопасных игр. На прогулках требует непрерывного внимания со стороны родителей.

• Агрессивность по отношению к другим детям (кусается, дерется, отбирает игрушки).

• При прослушивании детских книг неусидчив, крутится, отвлекается.

• После года характерно преобладание в играх тенденций к разрушению, нет наклонности к конструированию, созидательной деятельности.

• Задержка предречевого (гуление, лепет) и речевого развития.

• С трудом поддерживает внимание в игре или какой-либо деятельности.

• Не слушает обращенную к нему речь.

• Во время приема пищи постоянно отвлекается, встает из-за стола.

• Не может играть самостоятельно в течение 20–30 минут.

• Избегает игр и ситуаций, требующих длительной концентрации внимания.

• Часто теряет игрушки, вещи.

• Часто и легко отвлекается.

• Движения плохо координированы, часто неуклюжи.

• Слабо развиты навыки самообслуживания.

• Не может долго сидеть на одном месте (сидя на стуле, извивается, совершает суетливые движения руками, ногами).

• Часто вскакивает со своего места.

• Чрезмерная подвижность в ситуациях, когда она не приемлема.

• Не может играть в «тихие» игры.

• Всегда находится в движении, причем характерна бесцельная двигательная активность.

• Очень много говорит.

• Вмешивается в разговоры и игры других, конфликтен в детском коллективе.

• Не может дожидаться своей очереди.

В возрасте 5–6 лет к этим изменениям присоединяются трудности в обучении (освоение чтения, письма) и общении со сверстниками. Слабо развита мелкая моторика.

В возрасте 7 лет и старше можно пользоваться диагностическими критериями DSM-5.

Признаки расстройства могут быть минимальным или отсутствовать, когда человек часто получает вознаграждение за надлежащее поведение, находится под пристальным наблюдением, в необычной обстановке, занимается особенно интересной для него деятельностью, имеет постоянную внешнюю стимуляцию (например, через электронные экраны), или взаимодействует один на один (например, в кабинете врача).

Острое начало гиперактивного поведения у ребенка школьного возраста или подростка должно повысить вероятность того, что симптомы лучше объяснить другим психическим и поведенческим расстройством или другим заболеванием. Например, внезапное появление гиперактивности в подростковом или взрослом возрасте может указывать на возникающее психотическое или биполярное расстройство.

Дети с СДВГ нередко являются плодом незапланированной или нежелательной беременности, растут в большой конфликтной или неполной малообеспеченной семье. У отцов этих детей обнаруживаются признаки диссоциального расстройства личности и алкоголизм, у матерей нередко выявляется дисморфическое расстройство. Еще во время беременности плод проявляет излишнюю активность. Младенцы чрезмерно реагируют на внешние раздражители и беспокойно спят.

Во многих случаях симптомы гиперактивности могут преобладать у дошкольников и уменьшаться с возрастом и больше не проявляются после подросткового периода или могут быть отмечены как чувство физического беспокойства. Проблемы с вниманием могут чаще наблюдаться, начиная с более позднего детства, особенно в школе и у взрослых в профессиональных условиях.

СДВГ связан с повышенным риском несчастных случаев. Мальчики бывают вспыльчивы и агрессивны, часто импульсивно совершают опасные действия, не учитывая их последствий (например, перебегают улицу, не оглядываясь по сторонам). При этом они не ищут приключений или острых ощущений. У девочек более выражены тревога, колебания настроения, нарушения мышления и речи.

В школьном возрасте СДВГ больше всего проявляется в виде трудностей в обучении. У подростков расстройство часто осложняется употреблением психоактивных веществ, соматизацией, асоциальным и суицидным поведением. К этому времени двигательная гиперактивность может пройти, но импульсивность и диссоциальное расстройство личности у многих сохраняется. Последними компенсируются нарушения внимания.

Диагностическая рейтинговая шкала СДВГ Вандербильт (The Vanderbilt ADHD [18] ADHD (англ.) – Attention-Defi cit/Hyperactivity Disorder. Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью. Diagnostic Rating Scale – VADRS) разработана Марком Волрайчем (Mark L. Wolraich), сотрудником Исследовательского университета им. Корнелиуса Вандербильта, США. Шкала адаптирована Емельянцевой Т. А., 2015, для критериев DSM-5 и включает в себя элементы, связанные с сопутствующими СДВГ расстройствами поведения, тревогой и депрессией.