Иван Фурцев - Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара

введение новых членов группы и уход (выписка) участников до окончания жизни группы;

и др.

Как легко заметить, многие эти трудности и запросы пациентов вполне перекликаются с выявленными нами ранее чуть выше терапевтическими мишенями, уточняя их или развивая.

В качестве дополнения, с учётом того, что уже было сделано, окажется полезным отойти от методических и организационных вопросов, относящихся к спорным и противоречивым областям, обратив пристальное внимание на то, в чём мнения исследователей и практиков сходятся. Ведь встречается целый ряд вопросов, по которым большинство специалистов приходит к одинаковым выводам, а значит подобные рекомендации в своей работе необходимо учитывать обязательно.

Так, к примеру, очень многие отмечают, что содержание групповой работы, в особенности с пациентами страдающими шизофреническими расстройствами, оказывается подчас менее значимо, чем сам факт деятельности и присутствия в этой деятельности чёткой структуры. Иными словами, как ведущий группы делает что-либо гораздо более значимо, чем то, что именно он делает. [33] Замечено и то, что чем больше пациенты слышат от ведущего и других участников, что у них всё получится, тем больше они стараются. При психологической работе с более дефектными больными рекомендуется делать акцент не на прямые коммуникации, а опосредованные через совместную деятельность. Как в случае с шизофренией, так и в случае психопатий, чаще рекомендуется директивный стиль ведущего группы. [23] Обязательно должны соблюдаться рамки терапевтических встреч, постоянство во времени и пространстве. Подчёркивается, что опыт постоянства и сохранения группы закладывает основу стабильности индивидуального функционирования пациентов и уменьшает их страх собственной деструктивности. В противоположность этому досрочный выход участников порождает страх распада группы, переживаемый как пациентами, так и ведущими в контрпереносе. Отличительной чертой групп психотических пациентов является высокая интенсивность данного страха и сохранение его в большей или меньшей степени на протяжении всей жизни группы. Индивидуальные динамические процессы у данного контингента особенно разрушительно влияют на структуру группы, угрожая самому её существованию, что и является причиной колоссального усиления страха распада терапевтической группы.

Для психотических пациентов и особенно для больных шизофренией характерен выход из группы до официального завершения её работы. При этом выход может происходить на совершенно разных этапах, в зависимости от сближения отношений между участниками, что специалисты связывают с тем, что пациентам не удаётся найти границы, при которых сохраняется привязанность и не разрушается собственное Я.

Среди шизофренических пациентов чаще всех оказываются недовольны своим групповым опытом пациенты параноидального типа. В целом же пациенты, страдающие расстройствами шизофренического спектра, предпочитают группы, которые оказывают им б о льшую поддержку и предъявляют к ним меньше требований.

Анализ шизофренического дефекта с позиций патопсихологического синдрома позволяет также обосновать главные принципы коррекционных воздействий в целях социально-трудовой адаптации и реабилитации больных, согласно которым недостаточность одних компонентов частично восполняется за счёт других, относительно более сохранных. Так, дефицит эмоциональной и социальной регуляции деятельности и поведения может в определённой степени компенсироваться сознательным путём на основе произвольной и волевой регуляции деятельности. Дефицит потребностно-мотивационных характеристик общения может быть в какой-то мере преодолён включением больных в специально организованную совместную деятельность с чётко обозначенной целью. Потому одной из обязательных задач коррекции должно являться обобщение и закрепление положительных мотиваций, создаваемых в конкретных ситуациях, способствующих их переходу в устойчивые личностные характеристики. [30]

В работе с психотиками следует быть последовательным, определённым, иметь чёткий не нарушаемый график, соблюдать внутреннюю логику и распорядок. Пациенту можно, а в некоторых случаях и нужно периодически разъяснять план работы, расписание и так далее. Пациент должен быть уверен в постоянности специалиста и в его доступности для контакта, под чем понимаются регулярные встречи, отсутствие формализма и избегания пациента со стороны специалиста. Специалист должен быть ненавязчивым, уступчивым, не оказывать чрезмерного сопротивления и не уходить от любых тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к отрицательному восприятию пациентом специалиста, например, оживляя опыт ранних детских переживаний отвержения и недоверия.

Вообще, зачастую, в психодинамическом плане психотический пациент воспринимает психолога, психотерапевта, психиатра не как реальное лицо, но как некую всемогущую личность, злую или добрую. Вся же команда специалистов в целом уподобляется семейной системе. Для коррекции этих отношений необходимо терпеливое и многократное прояснение для пациента реального положения дел. Специалист обязан избегать видимости всемогущества и всеведения, а так же формулировать свои мысли именно как свои. Само собой разумеется, что для этого специалисту также, на сколько это возможно, следует избегать профессиональных терминов. В равной мере следует избегать и сложносочинённых фраз.

Если речь идёт о предъявляемой пациентом психотической продукции (бредовые идеи, галлюцинации), то, конечно же, с ней ни в коем случае не следует соглашаться, однако не пытаясь и опровергнуть.

При любом контакте с пациентом от специалиста требуется репрезентировать для него текущую реальность, избегая при этом всякой ролевой игры, притворства, недомолвок, неточностей и допуская, в том числе, отреагирование агрессивных импульсов. Раздражение или недовольство пациентом следует выражать открыто, вербально. Будет полезным так же делиться с пациентами возникающими сомнениями, неуверенностью, тревогой, сменой настроения.

Для обнаружения подлинной реакции на данный момент специалисту рекомендуется при общении с пациентом периодическое самонаблюдение. При самонаблюдении психологу требуется внутренне сосредотачиваться на том ощущении, которое вызывают в нём не только слова, но и поведение пациента. Это так же необходимо для помощи пациенту в формулировании мыслей и чувств, когда у него развёртывается процесс их выражения. Такое суб-вербальное взаимодействие особенно важно при работе с пациентами страдающими расстройствами шизофренического спектра, поскольку многие переживания кажутся им самим невыразимыми и недоступными для других. Эта невыразимая природа индивидуального переживания и невозможность его непосредственного восприятия другим человеком требует от специалиста отвечать не на тот или иной фрагмент вербального содержания, а на все стоящие за ним переживания.