Анатолий Овчинников - Коммуникативные парадоксы при расстройствах шизофренического спектра

В нынешней ситуации подобные нормативные характеристики коммуникации подвергаются существенной ревизии в условиях постмодернистских тенденций. Перенасыщенная информацией антропогенная среда современного человека снимает необходимость спонтанности, простоты и реализма для осуществления коммуникативных процессов. Новая антропологическая картина уже не предъявляет требования для коммуникаций быть обращёнными к кому-либо, контакты становятся всё более виртуальными, замыкаются на себе и порой теряют характер осмысленности; со всё большей настойчивостью коммуникация замещается «посткоммуникацией» [Дугин А., 2009]. Коммуникативное пространство вырождается в аструктурную и непредсказуемую ризому – нелинейный способ организации целостности без единого центра [Ильин И. П., 2004]. В этих условиях коммуникативные аномалии при психических нарушениях уже не являются однозначно девиантными, более того, ситуация постмодерна предполагает их интенсивное тиражирование, симуляцию и неконтролируемое высвобождение, отбрасывая вышеуказанную классическую психодинамику как некую внутреннюю «диктатуру» [Делёз Ж., Гваттари Ф., 1972]. Таким образом, нормоцентрические подходы переживают кризисное состояние, вероятно, связанное с определённой «усталостью» традиционных парадигм и необходимостью их ревизии и преодоления.

Подобной ревизии подвергаются и классические представления о шизофренических расстройствах. Нозологический конструкт шизофрении теряет свои границы в текущих классификационных трендах, в частности, в понятии о шизофреническом спектре [Ketty S.S., 1968; Rosenthal D., 1975]. В частности, последняя версия североамериканской классификации психических расстройств DSM-V включает в себя раздел «Шизофренический спектр и другие психотические расстройства», из названия которого сознательно удалён сам термин «шизофрения», а в самом разделе исчезает выделение отдельных форм шизофрении и ослабевает нозоспецифичность кататонии [Шмуклер А. Б., 2013]. Некоторые авторы предлагают наиболее радикальную операцию по отказу от казалось сакрального для психиатров термина «шизофрения» и замене его на более абстрактные концептуализации патофизиологического плана – синдром «дизрегуляции салиенса» [van Os J., 2009]. «Салиенс» понимается как механизм приоретизации стимулов, объектов восприятия, что осуществляется посредством дофаминовой нейротрансмиссии в мезолимбической системе [Мосолов С. Н., 2010]. С этой точки зрения, «дизрегуляция салиенса» может рассматриваться и как патофизиологическая основа нарушений коммуникативной деятельности при шизофрении.

Помимо этого, шизофрения в современных классификациях деконструируется на отдельные дименсии (измерения) с последующей количественной оценкой каждой из них, что имеет определённый прагматический смысл [Кирпиченко А. А., 2012]. Выделяют такие дименсии, как бред, галлюцинации, дезорганизация речи, дезорганизованное поведение, негативная симптоматика, когнитивные нарушения, депрессия и мания. В ряду данных дименсий относительно новым и активно изучаемым доменом являются когнитивные нарушения и симптомы нейрокогнитивного дефицита , вносящие значительный вклад в формирование социотоксичности шизофрении [Софронов А. Г., Спикина А. А., Савельев А. П., 2013]. Анализ проявлений нейрокогнитивного дефицита позволяет раскрыть характеристику коммуникативной деятельности при шизофреническом процессе. К нейрокогнитивному дефициту относят совокупность нарушений в когнитивной сфере – памяти, внимании, исполнительных функций, традиционно оцениваемых количественно с помощью нейропсихологических тестов и не достигающих уровня дементирующих процессов. Уже Э. Крепелин в перечне симптомов «раннего слабоумия» обозначал нарушения когнитивных функций и способности к суждениям [Kraepelin E., 1919]. Длительное время проявления нейрокогнитивного дефицита оставались на периферии поля зрения психиатра, за фасадом флоридной психотической и грубой дефицитарной симптоматики. По мере лекарственного патоморфоза всё более деликатные проявления патологии становились доступными для описания, «обнажаясь» из общего психотического массива. Различные исследователи приводят характерный когнитивный профиль пациента с шизофренией с нормальным результатом теста на чтение, нижней границы нормы тестов, оценивающих простые сенсорные, моторные и речевые функции, снижением коэффициента IQ в среднем на 10 пунктов, снижением на 1.5 – 3 стандартных отклонения тестов, оценивающих память и сложные моторные, пространственные задания, а также низкие результаты тестов по оценке устойчивости внимания и проблемно-решающему поведению [Gold J.M., Harvey P.D., 1993]. Подобный глобальный дефицит, очевидно, вовлекает большое количество нейроанатомических структур, в связи с чем ряд авторов предлагают концепцию т.н. «когнитивной дисметрии» [Andreasen N., 1997].

В рамках нейрокогнитивного дефицита при шизофрении возможно выделение отдельного клинически значимого кластера дисфункции – нарушений так называемых социальных когнитивных функций , во многом определяющих социотоксичность эндогенного процесса [Бурова В. А., 2012]. Под социальной когницией понимается способность обрабатывать информацию с учётом социального контекста, личностная переработка происходящего, построение причинно-следственных связей в отношении себя и других, оперирование социальными правилами при принятии того или иного решения [Penn D.L., Sanna L.J., Roberts D.L., 2008], что позволяют выстраивать представления об отношениях между собой и другими, а также гибко использовать эти представления для управления социальным поведением [Adolphs R., 2001]. В социальных когнитивных функциях описывают такие домены, как восприятие эмоций, «Theory of Mind» («внутренняя модель сознания другого»), атрибутивный стиль и социальное восприятие [Бурова В. А., 2012]. Данные процессы позволяют «считывать» намерения окружающих лиц, определять тонкие нюансы и оттенки социальных ролей, распознавать эмоциональный контекст, обеспечивая «обратную связь» при реализации собственного поведения. Социальные когниции имеют определённую нейроанатомическую основу, представленную на макроскопическом уровне амигдалой, верхней височной бороздой и префронтальной корой [Pinkham A.E., Penn D.L., 2003], а на микроскопическом – т.н. «зеркальными нейронами» [Rizzolatti G., 2004]. Очевидно, что именно нарушения социальных когнитивных функций вызывают коммуникативную дисфункцию при расстройствах шизофренического спектра, фактически выключая пациента из контуров эффективных социальных интеракций.

Другая ключевая группа шизофренической симптоматики, также влияющая на коммуникативную деятельность, – собственно негативная (дефицитарная) , являющаяся наиболее нозоспецифичной и «ядерной» при шизофрении [Иванов М. В., Незнанов Н. Г., 2008]. Дифференцированное рассмотрение негативного симптомокомплекса обнаруживает такие его компоненты, как тонический (падение активности, моторная обеднённость), тимический (недостаточность аффекта различной степени выраженности) и инициативный (волевые нарушения – отсутствие стремления к деятельности, интереса к окружению) [Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., 2011]. Клинико-динамически негативная симптоматика представлена в виде «кругов» возрастающего диаметра от истощаемости психической деятельности через дисгармонию личности (эволюционирующая шизоидия по A. Ey) к личностному регрессу [Снежневский А. В., 1970]. Стойкие дефицитарные изменения вследствие шизофренического процесса (характерологические деформации) также могут быть ранжированы по степени выраженности от амплификации преморбидных черт характера [Смулевич А. Б., 2007] до сдвига личности по типу «второй жизни» [Ястребов В. С, 1977]. В. Ю. Воробьёв определяет сущность шизофренического дефекта как сочетание в различных пропорциях шизоидного и псевдоорганического дефекта, а конечные состояния определяются двумя траекториями развития: по типу деформации структуры личности (сочетание изменений типа фершробен со снижением уровня личности) и падения психической активности (сочетание псевдобрадифрении с изменениями по типу дефицитарных шизоидов), что связано прежде всего с темпами прогредиентности [Воробьёв В. Ю., 1988]. В целом, негативная симптоматика затрудняет инициацию и поддержание коммуникативной деятельности на определённом уровне, необходимом для полноценного общения с окружающими, в силу недостаточной «энергетической» составляющей.