Борис Мандель - Психогенетика. Учебное пособие

а) структурированное или полуструктурированное клиническое интервью с родителями ребенка;

б) сбор детальной биографической информации о пре-, пери– и постнатальном развитии ребенка, прохождении им ступеней развития, изучение его медицинской карты и школьной документации;

в) использование широко– и узкодиапазонных стандартизованных шкал оценки поведения, заполняемых учителями и родителями ребенка;

г) прямое наблюдение ребенка в его взаимодействии с одноклассниками в школе или со сверстниками в клинической обстановке.

Есть и ряд компьютеризованных нейрокогнитивных, но их особая полезность как инструментов дифференциальной диагностики пока остается недостаточно подтвержденной.

Применяемые в настоящее время лечебные режимы для детей с СДВГ необходимо рассматривать как терапию текущей «поддержки», поскольку нормализация функционирования детей теряется при прекращении любого отдельного или комплексного лечения. В последние годы появилось несколько новых поведенческих подходов. Влияние их на клиническое состояние детей с СДВГ не до конца изучено, и можно лишь надеяться, что они будут иметь высокую эффективность.

Итак, в последние годы достигнуты большие успехи в изучении одной из самых актуальных проблем нейропедиатрии – синдрома дефицита внимания/гиперактивности у детей. Проблема в том, что частота данного синдрома в детской популяции высока – отсюда и его большая социальная значимость. Дети с синдромом дефицита внимания имеют нормальный или высокий интеллект, однако, как правило, плохо учатся в школе. Помимо трудностей обучения синдром дефицита внимания проявляется двигательной гиперактивностью, дефектами концентрации внимания, отвлекаемостью, импульсивностью поведения, проблемами во взаимоотношениях с окружающими. Но следует помнить, что синдром дефицита внимания наблюдается и у взрослых. Не так давно доказана его генетическая природа, так что теперь совершенно очевидно, что в фокусе научных проблем синдрома дефицита внимания/гиперактивности концентрируются интересы различных специалистов – педиатров, педагогов, нейропсихологов, дефектологов, неврологов.

Поскольку наша тема трудна для психологов и затрагивает вопросы медицины, позволим себе ряд уточнений на уровне общей терминологии с включением специальной: синдром дефицита внимания/гиперактивности – дисфункция центральной нервной системы (преимущественно ретикулярной формации головного мозга), проявляющаяся трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти, а также сложностями обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов.Термин был выделен в начале 80-х годов XX в. из более широкого понятия минимальной мозговой дисфункции.История изучения минимальной мозговой дисфункции связана с исследованиями, проводимыми в Германии еще в 1930-х годах (Е. Кан). Наблюдая детей школьного возраста с такими нарушениями поведения, как двигательная расторможенность, отвлекаемость, импульсивность поведения, высказывались предположения, что причиной данных изменений является повреждение головного мозга неизвестной этиологии – тогда и был предложен термин минимальное мозговое повреждение. В дальнейшем в это понятие были включены и нарушения обучения (трудности и специфические нарушения в обучении навыкам письма, чтения, счета; нарушения перцепции и речи). Впоследствии статическая модель минимального мозгового повреждения уступила место более динамичной и более гибкой морали минимальной мозговой дисфункции. В 1980 г., когда была разработана рабочая классификация – DSM-IV (the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition), случаи, описанные ранее как минимальная мозговая дисфункция, предложено рассматривать как синдром дефицита внимания и синдром гиперактивности. Основной предпосылкой явился тот факт, что наиболее частые и значимые клинические симптомы минимальной мозговой дисфункции включали нарушение внимания и гиперактивность. В последней классификации DSM-IV данные синдромы объединены под одним названием синдром дефицита внимания/гиперактивности.В МКБ-10 синдром рассматривается в разделе «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» в подразделе «Нарушение активности и внимания» (F90.0) и «Гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1). Частота синдрома дефицита внимания/гиперактивности, по данным исследований, варьирует от 2,2 % до 18 % у детей школьного возраста. Подобные различия объясняются несоблюдением четких критериев диагноза. Практически в каждом школьном классе есть по крайней мере один ребенок с данным заболеванием. Мальчики страдают в 2 раза чаще девочек…

Уточним: согласно DSM-IV выделяют 3 варианта течения синдрома дефицита внимания/гиперактивности в зависимости от преобладающих клинических симптомов:

– синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность;

– синдром дефицита внимания без гиперактивности;

– синдром гиперактивности без дефицита внимания.

Некоторые подвергают сомнению объединение синдрома дефицита внимания и синдрома гиперактивности, так как до 40 % всех больных страдают только дефицитом внимания без гиперактивности. Дефицит внимания без гиперактивности чаще наблюдается у девочек.

Синдром дефицита внимания может быть как первичным, так и возникать в результате других заболеваний, т. е. иметь вторичный или симптоматический характер (генетически детерминированные синдромы, психические заболевания, последствия перинатальных и инфекционных поражений центральной нервной системы).

Большинство исследователей предполагают генетическую природу синдрома. В семьях детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности нередко имеются близкие родственники, имевшие в школьном возрасте аналогичные нарушения. Для выявления наследственной отягощенности необходим длительный и подробный расспрос, так как трудности обучения в школе взрослыми людьми сознательно или бессознательно амнезируются. В родословных детей с синдромом дефицита внимания/ гиперактивности также часто прослеживается отягощенность по обсессивно-компульсивному синдрому(навязчивые мысли и принудительные ритуалы), тикам и синдрому Жиль де ля Туретта [106]. Вероятно, существует генетически детерминированная взаимосвязь нейромедиаторных нарушений в головном мозге при данных патологических состояниях. Предполагается, что синдром дефицита внимания/гиперактивности детерминируется мутациями 3 генов, регулирующих дофаминовый обмен – гена D4 рецепторов, гена D2 рецепторов и гена, ответственного за транспорт дофамина. Есть гипотеза, что носителями мутантного гена являются дети с наиболее выраженной гиперактивностью. Наряду с генетическими выделяют семейные, пре– и перинатальные факторы риска развития синдрома дефицита внимания/гиперактивности. К семейным факторам относят низкое социальное положение семьи, наличие криминального окружения, тяжелые разногласия между родителями. Особенно значимыми считаются нейропсихиатрические нарушения, алкоголизация и отклонения в сексуальном поведении у матери. Пре– и перинатальные факторы риска развития синдрома дефицита внимания включают асфиксию новорожденных, употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение.