Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель

В заключение упомяну о собственном опыте реабилитационной работы в психиатрической больнице в роли заместителя главного врача по реабилитации и заведующего реабилитационным отделением. В нашем учреждении много внимания уделялось подготовке реадаптационных медсестер, координации совместной работы терапевтического коллектива и Совета больных.

Так, в реабилитационную систему входили:

● реабилитационное отделение (дневной и ночной полустационар) на базе лечебно-трудовых мастерских со швейным и картонажным цехом;

● территориальные отделения;

● детское отделение; отделение пограничных состояний;

● тарный цех завода железобетонных изделий;

● перчаточный цех швейной фабрики;

● два сельскохозяйственных филиала больницы и диспансерное отделение.

Реабилитационная работа была построена по следующей схеме.

Реабилитация включала следующие этапы.

1. Самообслуживание в пределах постели, физиотерапия.

2. Взаимопомощь в пределах палаты, лечебная физкультура, ритмика, настольные игры, терапия совместной занятостью.

3. Психогимнастика, трудотерапия, занятия в мастерских художественного творчества, участие в проблемных дискуссиях и в работе Совета больных отделения.

4. Коммуникативный тренинг, функциональная тренировка поведения, участие в клубе пациентов.

5. Переход на полустационарный режим, участие в конфликтцентрированных группах и социотерапевтических мероприятиях.

6. Супружеская и семейная психотерапия, рациональное трудоустройство, участие в работе клуба бывших пациентов и культмассовых мероприятиях под наблюдением участкового врача диспансерного отделения.

Для семьи душевнобольного, а также для общества его болезнь – проблема; для самого больного – решение.

Различают извращение полового влечения в отношении его объекта (гомосексуализм, педофилия, зоофилия и др.) или способа удовлетворения (эксгибиционизм, фроттеризм, садомазохизм и др.). Истинные парафилии проявляются с начала полового влечения, являются единственно приемлемыми или предпочтительными.

Выделяют сексуальные девиации – ситуационно обусловленные или преходящие нарушения в период гиперсексуальности. Они могут стать привычными и возобновляться в соответствующей ситуации.

Большинство лиц, страдающих парафилией, испытывают лишь эмоциональный дистресс, связанный со страхом раскрытия, юридического преследования или отвержения со стороны тех, о ком они заботятся. Некоторые из них гордятся своей нетрадиционной сексуальностью, что можно рассматривать как компонент инфантильного всемогущества, защищающего от осознания незрелости младенческой сексуальности по сравнению со взрослой. Лица с деструктивным сексуальным поведением часто обвиняют своих жертв в провокационном поведении, принижают их и преуменьшают последствия своей сексуальной агрессии. Они соглашаются на лечение после совершения ими половых преступлений.

Что делать. Прежде всего помогите пациенту выделить ситуации, провоцирующие у него парафильное поведение. Обычно они связаны с переживанием чувств тревоги, гнева или печали, которые нередко бывают вызваны ударами по самооценке. Найдите альтернативные способы совладания с подобными переживаниями. Научите пациента справляться со своими сексуальными импульсами путем фиксации на негативных последствиях парафильного поведения и обсуждения с кем-либо пользы воздержания от подобных побуждений.

Задача аналитического лечения парафилий состоит в том, чтобы полиморфные перверсные инфантильные фантазии и опыт пациента осуществились в глубоких объектных отношениях, где соединяются нежность, эротика и агрессия и могут проявиться наиболее глубокие конфликты, связанные с эдиповой ситуацией и кастрационной тревогой. Мужчины вследствие их первоначального слияния с матерью, а следовательно – с женщиной, могут быть более склонны к бисексуальности и развитию перверсий.

Матери многих парафиликов не понимали эмоциональных потребностей своих детей. Это воспринимается мальчиком как отвержение, его психика защищается от травмы покинутости отрицанием любви. Неразрешенный эдипов комплекс приводит к идентификации с родителем противоположного пола или выбору неадекватного сексуального объекта. От травмы разлуки с матерью и страха кастрации со стороны отца защищает вуайеризм и эксгибиционизм. Педофилия и сексуальный садизм отражает потребность доминировать для компенсации своей беспомощности в период эдиповой фазы.

Следует учесть, что слишком быстрый переход аналитика к сексуальным проблемам может вызвать у парафилика реакцию полового перевозбуждения. Подобная реакция маскирует и задерживает осознание пациентом ранней травмы, в которой сексуальность является одним из основных компонентов. Поскольку в основе сексуальной аддикции обычно лежит ангедония, при аналитическом лечении нужно быть готовым к развитию депрессии из-за ослабления эротизированных защит. В этих случаях приходится временно назначать антидепрессанты.

Психическим расстройством считается лишь врожденный гомосексуализм (активный – у женщин и пассивный – у мужчин). Для мужчин с истинным гомосексуализмом характерна следующая симптоматика и психодинамика. Имеется первичная женская идентификация с матерью и как следствие – чувство неполноценности в отношении собственной мужской идентичности или тотальное чувство женственности. Выраженное чувство неполноценности обостряется в связи с оскорблениями со стороны общества.

Гетеросексуальный акт не приносит удовлетворения или должен сочетаться с каким-либо извращением. Когда гомосексуалист пытается вступить в половые отношения с женщиной, он испытывает интенсивный страх поглощения. Этот страх преследует его и во сне: он оказывается заключенным в пещере, тоннеле или тонет в воронке воды. Характерным является дефицит телесных границ «Я», страх телесной дезинтеграции и чрезвычайная восприимчивость к повреждению тела внешними объектами. Потребность совершить гомосексуальный акт является импульсивной, он необходим для поддержания телесного «Я» и чувства собственного достоинства перед лицом угрозы предстоящей дезинтеграции личности.

Гомосексуальные действия часто совершаются, чтобы избежать паранойяльного развития. За очевидной склонностью гомосексуалиста к мужчинам скрывается поиск отцовской любви или эрзац-отца и в то же время желание отомстить отцу за то, что тот его не любит; стремление к мужской идентификации было фрустрировано холодом, апатией, пренебрежением со стороны отца или же доминировавшим у ребенка страхом оказаться поперек дороги у матери. Глубокое недоверие, ярость и обида на мужчин могут расцениваться как результат отцовского отказа защитить сына от властной матери. Агрессивные импульсы, массированно прорывающиеся под маской любви и симпатии, угрожают разрушить как отношения, так и партнера.