Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель

Психодинамическая терапия , направленная на коррекцию эмоциональной и коммуникативной сферы, показана депрессивным и паранойяльным пациентам, половое поведение которых носит болезненный и антиэротический характер. Имеющиеся у них сексуальные дисфункции прочно связаны с личностной психопатологией, а защитные реакции (в том числе сопротивление терапии) крайне инертны. Психодинамические методы применяйте в комплексе с другими методами психотерапии для понимания неосознанных механизмов сексуальных дисфункций и скрытых супружеских конфликтов, для учета связи симптомов с глубинными психологическими проблемами, сексуальными невротическими реакциями детства и культуральными влияниями и для анализа реакций пациентов и их сексуальных партнеров во время проведения терапии.

Нередко сексуальные дисфункции связаны с неразрешенным эдиповым конфликтом: страхом инцеста, кастрации (в том числе страх «зубастого влагалища»), гомосексуальности, своей половой неполноценности, табу на чувственное удовольствие и сексуальную агрессию. Вскройте и проработайте интимофобию, мизофобию, онанофобию, чувство сексуальной неполноценности, непривлекательности и некомпетентности, недоверие, враждебность или амбивалентность по отношению к противоположному полу, страх отвержения, страх генитальной травмы, латентные гомосексуальные и садомазохистские влечения. Разделяйте сопротивление пациентов процессу терапии и ее результатам.

Психодинамическая терапия психосексуальных расстройств проводится обычно в ходе парной секстерапии (Каплан, 1994) и заключается в совместном анализе терапевтических реакций партнеров. Это подход, ориентированный на пару, где оба партнера участвуют с самого начала лечения. Добейтесь понимания супругов, что симптомы сексуальной дисфункции у пациента отражают сексуальные проблемы пары в целом и что сами сексуальные проблемы, в свою очередь, связаны с недостаточным взаимопониманием в супружестве. Важно уже то, что открытое обсуждение облегчает искреннее общение между супругами.

В совместных собеседованиях побудите супругов к обнаружению природы проблемы, пониманию сексуального опыта друг друга, развенчанию мифов и неправильных представлений о сексе и развитию правильного отношения к нему. Анализируйте как спонтанные высказывания, так и фантазии и сны, которые супруги переживали в последнее время.

Первое время не разрешайте половые сношения, чтобы партнеры научились получать удовольствие, разглядывая и лаская друг друга без стимуляции гениталий. При этом беспокойство по поводу совершения полового акта уменьшается, внимание переключается на эмоциональную интимность и эротику, необходимые в качестве основы нормального сексуального поведения. Далее включите сначала один вид сексуального удовлетворения, при котором развивается тревога, и затем постепенно расширяйте репертуар с помощью специальных упражнений, когда пара чувствует себя спокойно при взаимном сексуальном удовлетворении. Вначале направьте упражнения на достижение вербального контакта, а затем – на повышение сенсорного осознания взгляда, прикосновения, звука и запаха.

Применяйте приемы чувственного фокусирования (услаждения). Задача сводится к доставлению друг другу максимального эротического наслаждения, выполнению по возможности любых сексуальных запросов тревожного, неуверенного партнера. Расслабленное, безмятежное состояние позволяет пациентам преодолеть свои негативные установки и ожидания, связанные с неудачами и душевными травмами. Взаимное доверие, нежность и забота служат подкреплением и стимулом для адекватного сексуального функционирования, построенного на сопереживании радости и удовольствия.

Если на первом этапе занятий партнеры ограничиваются эротическими ласками, то на втором переходят к генитальному услаждению – предельно нежному, деликатному, с максимальным использованием обратной связи, сменой ролей и запретом на совершение полового акта. Этот запрет нередко нарушается, что может оказаться как нормальной реакцией, так и проявлением сопротивления терапии. После появления эрекции у мужчины и увлажнения влагалища у женщины пара переходит к необязывающему коитусу. Женщина занимает позу сверху и вводит член во влагалище. После этого некоторое время она осваивается с ощущением заполненного эрегированным членом влагалища. Чтобы усилить эти ощущения, она делает несколько сжатий тазовой мускулатуры, как при мочеиспускании. Далее она совершает медленные движения тазом вдоль члена мужчины, пробуя разное направление, интенсивность и ритм движений. Мужчина заинтересованно, с участием и ободрением участвует в этом. Если он чувствует приближение оргазма, пара делает небольшой перерыв, оставляя член во влагалище. Мужчина или сама женщина может в это время стимулировать ее клитор.

Упражнение иногда вызывает тревогу и активизацию механизмов защиты, сдерживающих ее. Содержанием тревоги бывает страх быть отвергнутой, самой проявить враждебность к мужу. Она может также испытывать чувство вины – мазохистское за свое необычно эгоистичное сексуальное поведение и/или эдипово по поводу своей сексуальной активности и стремления к сексуальному наслаждению. Мужчина, в свою очередь, может опасаться потерять доминирующую роль в сексе и психологическое превосходство над «неполноценной» женщиной. Проработайте эти переживания с помощью аналитической техники. На данном этапе терапии супруги используют вневагинальный коитус в качестве альтернативной формы удовольствия, когда женщина может получать оргазм в результате мануальной или оральной стимуляции клитора, а мужчина при желании совершает мастурбацию и эякуляцию вне влагалища.

На следующем этапе проводится упражнение «вагинального сдерживания»: эрекция – введение – фрикции – извлечение; после нескольких повторений при желании мужчине разрешается вневагинальная эякуляция. В завершающей фазе терапии мужчине временно разрешается сексуальный эгоизм, когда он действует, исходя лишь из собственных потребностей, и совершает интравагинальную эякуляцию, когда хочет этого и уверен, что может это. Он использует такой ритм, такие позы, такие способы и такие эротические фантазии, которые ему больше всего подходят. Когда мужчина достиг оргазма, он обеспечивает оргазм и женщине – способами, которые были отработаны ранее.

При бессоннице неорганической природы пациент жалуется на нарушения засыпания, поддержания сна или плохое его качество; нарушения сна возникают в течение по меньшей мере месяца не менее трех раз в неделю, они причиняют отчетливое субъективное страдание или затрудняют социальное и профессиональное функционирование. Чаще по поводу данного расстройства обращаются женщины, у которых наблюдается состояние напряжения в сочетании с соматизированной тревогой. Для них характерно отрицание тревоги и психологических проблем, раздражительность, хроническое чувство усталости, которое они связывают с дефицитом сна, усиливающаяся к ночи озабоченность по поводу предстоящей бессонницы и отсутствие ощущения отдыха после сна. У молодых чаще встречается нарушение засыпания, пожилым людям трудно поддерживать состояние сна. Расстройство сна может серьезно ограничить работоспособность.