Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель

Поддерживающая индивидуальная психотерапия включает открытость, постоянство, поддержку конструктивных сторон личности, акцент на реальности.

Работая с таким пациентом, проявите к нему уважительное и подчеркнуто профессиональное отношение, исключите юмор в общении и попытки интерпретировать личностные защиты. Проведите когнитивно-поведенческую терапию, направленную на совершенствование навыков проблемно-решающего поведения.

Когнитивные мишени:

● я – благородный, благочестивый, невинный, уязвимый;

● они – вмешивающиеся, злобные, дискриминирующие, склонные к злоупотреблению;

● мотивы людей вызывают подозрения, будь начеку, не доверяй;

● основная стратегия – настороженность, поиск скрытых мотивов, обвинения, контратака.

Данное расстройство диагностируется при наличии не менее четырех из следующих характеристик.

1. Немногие виды деятельности доставляют радость.

2. Эмоциональная холодность, дистанцированность или уплощенный аффект.

3. Снижена способность к выражению теплых, нежных чувств или гнева к окружающим.

4. Внешнее безразличие к похвале и критике.

5. Сниженный интерес к сексуальному опыту с другими людьми (с учетом возраста).

6. Постоянное предпочтение уединенной деятельности.

7. Чрезмерная углубленность в фантазирование и интроспекцию.

8. Отсутствие близких друзей (в лучшем случае не более одного) или доверительных отношений и нежелание их иметь.

9. Явно недостаточный учет социальных норм и требований, частые ненамеренные отступления от них.

Когнитивную терапию фокусируйте на следующих терапевтических мишенях:

● я – самодостаточный, одиночка;

● другие – назойливые;

● мне не нужны другие люди;

● взаимоотношения с людьми беспорядочны и нежелательны;

● единственное спасение в дистанцировании.

Групповую терапию направьте на постепенное расширение и углубление эмоциональных контактов, используйте терапию средой. Групп-анализ шизоидных пациентов имеет больше шансов на успех, когда личностные расстройства сформированы преимущественно под влиянием среды. Эти пациенты отличаются амбивалентным стремлением к изоляции и контакту и нередко – магическими терапевтическими установками. Перед включением в аналитическую группу желательна предварительная индивидуальная психотерапия, групповой тренинг навыков избегающего и справляющегося поведения, направленного на избегание или сопротивление ситуациям, вызывающим у индивида тревогу, а также тренинг социальных навыков.

В процессе групп-анализа поддерживайте позитивную мотивацию на личностное изменение через инсайт и новые переживания. Избегающее поведение интерпретируйте в терминах пережитых психических травм и лишений. Полезна параллельная индивидуальная аналитическая и телесно-ориентированная терапия по Александеру [90] Телесно-ориентированная терапия по Александеру выходит за рамки исправления привычных поз тела и осанки, обеспечивая сознательное управление поведением и мобилизацию внутренних ресурсов для достижения жизненных целей. (2009).

Показана поддерживающая психотерапия, направленная на восстановление первичного доверия, развитие объектных отношений и установление реалистических отношений с окружающим миром. Необходимы идентификация эмоций и осознавание своих чувств, подчеркнуто заботливое, теплое отношение терапевта.

При работе с таким пациентом контакт устанавливайте осторожно, иначе он вновь уйдет в себя. Будьте готовы к негативному контрпереносу как реакции на сверхчувствительность пациента к вашим слабым местам.

Диагностика расстройства требует соответствия не менее чем трем из следующих критериев.

1. Бессердечное равнодушие к чувствам других, неспособность к эмпатии.

2. Отчетливая и стойкая безответственность и пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями.

3. Неспособность к поддерживанию устойчивых отношений при отсутствии затруднений в их установлении.

4. Крайне низкая выносливость к фрустрации и низкий порог агрессивного, в том числе насильственного поведения.

5. Отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, в особенности наказания.

6. Выраженная склонность обвинять окружающих или предлагать благовидные объяснения поведению, приводящему к конфликту с обществом.

7. Постоянная раздражительность.

Обращают на себя внимание множественные татуировки, повреждения или рубцы, вкрадчивый стиль общения, ссылки на тюремный опыт во время беседы или использование тюремного жаргона.

Определенный результат может дать поведенческая терапия (например, под угрозой юридического осуждения, наказания), терапия алкоголизма и наркомании, длительная госпитализация. Терапия, которая обычно включает длительное, повторное установление допустимых границ, часто осложняется тем, что «спасительные», наилучшие побуждения постоянно избавляют этих людей от трудностей и позволяют им вернуться на свой антисоциальный путь. Предупредите пациента, что не сможете соблюдать конфиденциальность, когда он угрожает причинить вред себе или окружающим, делится планами по совершению преступления, сообщает о физическом насилии над ребенком или пожилым человеком или оставляет их в беспомощном состоянии.

В терапии придерживайтесь неосуждающей позиции и объективно помогите пациенту осознать издержки его поведения, сформируйте у него ответственность за причинение ущерба людям. Корригируйте следующие неадаптивные установки:

● я – одиночка, независимый, сильный;

● другие – уязвимые, эксплуатирующие, подчиненные;

● другие – это лохи и слизняки;

● они занимаются эксплуатацией;

● так как я особенный, я заслуживаю особых правил;

● я стою над правилами;

● основные стратегии поведения – нападение, грабеж, обман, манипуляция, использование других, нарушение правил.

Часты жалобы на непонимание или недооценку окружающими, угрюмость, презрение к авторитетам, выраженная зависть или злоба к тому, кто более удачлив. Отмечается склонность к преувеличению своих неприятностей и постоянные жалобы на свои несчастья, чередование непокорности и раскаяния. Имеется постоянная установка к скрытому саботажу, при этом открытое проявление агрессии не допускается. Характерно стремление к постоянным спорам и возражениям. Пациентам трудно угодить, поскольку они говорят о своих желаниях намеками и чаще в форме запоздалых упреков, что их не угадали. Негативные реакции окружающих замыкают порочный круг. На высоте переживаний пациенты могут прибегать к суицидным угрозам, но реализуют их редко. Когда их скрытая агрессия теряет свое оправдание – например, в случае успеха в работе, – они теряются и испытывают выраженную тревогу.