Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель

Выберите лечебные учреждения или сообщества АА (Анонимных алкоголиков), которые будут предложены больному. Наметьте время вмешательства (когда у больного возникает очередная кризисная ситуация) и место (в кафе или другом нейтральном месте, в присутствии терапевта). Пригласите больного на встречу, где члены «группы вмешательства» зачитают друг за другом свои списки и столкнут больного с его реальностью. На встрече пациента с командой под влиянием массы фактов, единодушного выражения озабоченности и симпатии он обычно соглашается с требованиями немедленно включиться в предлагаемое антиалкогольное лечение, выбрав из нескольких вариантов тот, который наиболее его устраивает.

Однако реже всего А-зависимый соглашается на лечение, чтобы превратиться в трезвенника. Обычно у него другие установки: прервать запой, отдохнуть от пьянства, улучшить самочувствие и настроение, «откупиться» пребыванием в больнице от недовольных им родственников, выйти с помощью врача из трудной ситуации. Как правило, решение о «сдаче» принимается импульсивно, вынужденно, в стационаре пациент «отдается» на волю врача, демонстрирует послушание, стремится получить поблажки и льготы, при этом пассивно сопротивляется лечению, в которое не верит и которого на самом деле не хочет.

При поступлении пациента на лечение выявите все проявления тенденции к саморазрушению, обратите особое внимание на половую жизнь больного, используйте реалистические предсказания, которые, сбываясь, повышают доверие к компетентности терапевта. Для уточнения клинической картины и выработки мотивации к терапии спросите пациента, в какой форме обычно происходит алкоголизация, постоянно или эпизодически, в качестве допинга или «за компанию». Сколько времени занимает поиск спиртного, его употребление, воздержание, возврат к норме. Каким образом пациент достает спиртное и сколько тратит на него, употребляет ли другие ПАВ (психоактивные вещества), какие и каким образом. Приходилось ли ему начинать утро с приема алкоголя для «опохмелки», часто ли он пьет по утрам. Были ли у него провалы в памяти, травмы головы, переломы ребер, автомобильные аварии, драки, прогулы, попадания в вытрезвитель, милицию, какие у него существуют профессиональные и семейные проблемы. Насколько часто близкие просили его бросить пить. Испытывает ли он раздражение, когда кто-либо критикует его за употребление алкоголя. Испытывает ли он иногда чувство вины в отношении своих выпивок. Пытался ли он сократить количество принимаемого алкоголя.

При выборе формы психотерапии учтите следующие показания (Рязанцев, 1983).

Рациональная психотерапия (разъяснение, убеждение, обоснованные предписания) показана не осознающим свое заболевание, обиженным и разочарованным, умным «маловерам», неудачникам с комплексом неполноценности.

Директивная (императивная) психотерапия показана неспособным к рефлексии, инфантильным нетребовательным личностям, легко подчиняющимся постороннему влиянию.

Социальная психотерапия показана лицам, нуждающимся в перемене профессии, места работы, жительства, изменении семейных и производственных отношений, круга знакомств, в активной общественной деятельности.

Опосредованная психотерапия (препаратами и поддерживающей психотерапией) показана легковнушаемым, боязливым личностям; инфантильным «маловерам», «педантам» с тревожно-боязливым складом характера; нуждающимся в химических и психологических «костылях». При преобладании у больного образного мышления договоритесь о проведении курса условно-рефлекторной терапии.

Психологическая терапия показана нуждающимся в самовоспитании, в педагогической коррекции; в самоусовершенствовании (учеба, повышение квалификации; расширение кругозора и пр.); в освоении ремесел, увлечении творчеством и т. п.

Психотерапию А-зависимых затрудняют следующие психологические феномены (Гребенюк, 1999):

● диссимуляция (сокрытие или отрицание болезни), а затем отрицание каких-либо проблем, кроме алкоголизма;

● тотемическое мышление (наделение ПАВ и врача магической силой);

● диссоциация;

● опасное любопытство;

● иррациональная логика (оправдывающая потребление ПАВ);

● синестезия (синтез ощущений и эмоций, образов и мыслей, связанных с состоянием опьянения);

● искаженное понимание других.

В соответствии с приведенными феноменами терапевтическая программа может быть направлена на:

1) осознание психической картины опьянения;

2) формирование полярных личностных конструктов «трезвость – опьянение»;

3) коррекцию пространственно-временных отношений индивидуального сознания;

4) закрепление мотива трезвого образа жизни в качестве смыслообразующего.

2-й этап – становление ремиссии . В стационаре А-зависимые играют в следующие игры:

● игра в «гориллу», или запугивание и шантаж окружающих возможностью рецидива;

● игра в «вечного клоуна» или «шутника», у которого нет проблем;

● разыгрывание сумасшедшего, сопровождающееся бравированием и демонстрацией психопатологических расстройств;

● разыгрывание роли помощника врача по отношению к другим больным с целью избежать отношения к себе как к обычному пациенту;

● проецирование на себя образа крайне хрупкого, слабого, ранимого, зависимого человека;

● разыгрывание роли образцового пациента с возложением ответственности за свое излечение на врача или, наоборот, оспаривание всех правил с целью уклонения от лечения;

● поглощенность спортом, музыкой, просмотром телепередач и тому подобными занятиями, с помощью которой демонстрируются свои, отличные от общих, цели пребывания в больнице.

В отношениях с больными учитывайте их тенденцию ставить терапевта в позицию легкомысленной фамильярности (Скрытый собутыльник) или полной ответственности за результат лечения (Спаситель). Специфической трудностью терапии является анозогнозия – отрицание больным наличия алкогольной зависимости. Помогите пациенту идентифицировать себя с другими больными и назвать себя «алкоголиком». После первой, обычно негативной, реакции такой ярлык оказывает положительное воздействие, так как предоставляет больному удобную объяснительную систему событий прошлого и определяет возможные перспективы будущего.

Для создания положительной терапевтической перспективы используйте психорисунок: пациент рисует две серии последовательных картин своей будущей жизни начиная от сегодняшнего дня: пьяной и трезвой. Первая серия рисунков размещается под углом вниз, вторая – вверх (Гребенюк, 1999).

Создавая целостные образы, измените типичное для больного убеждение «Я пью потому, что у меня тяжелая жизнь» на формулу «У меня тяжелая жизнь потому, что я пью». С помощью проективных рисунков, групповых дискуссий во время встреч с бывшими пациентами добейтесь того, чтобы больной с привычной для него категоричностью четко разграничил два стиля жизни: «Когда я пил» и «Теперь, когда я не пью». Это помогает принять новую самоидентификацию – «непьющего алкоголика».