Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель

● Если все пойдет слишком плохо, я убью себя.

● Если ты не изменишься, я убью себя. Я убью себя, и ты пожалеешь об этом (или полюбишь меня).

● Я почти умру, и ты пожалеешь об этом (или полюбишь меня).

● Я заставлю тебя убить меня.

● Я докажу тебе, даже если это меня убьет.

● Я доведу тебя, даже если это меня убьет.

Заключите с Взрослым контракт не убивать себя, по крайней мере во время прохождения курса терапии. На втором шагу терапии Ребенок борется против уничтожающего Родительского предписания и заново решает жить. В течение третьего этапа Приспособившийся Ребенок расстается с представлением о себе как о никчемном и незначительном человеке, а Свободный Ребенок признает свою внутреннюю ценность и объявляет себя достойным жить. В завершающей, четвертой, стадии терапии пациент становится себе Родителем, и новый Родитель любит Ребенка и заботится о нем (М. Гулдинг, Р. Гулдинг, 1997).

Депрессии у детей и подростков.Р. Шпитц (2000) описал у детей второго полугодия жизни, разлученных с матерью, анаклитическую депрессию (гр. anaklitos – опирающийся). Диагностические признаки: печальная внешность ребенка, его аутичность, апатия, психомоторная заторможенность, отсутствие чувства удовольствия, повышенная раздражительность. Характерны широко открытые глаза, безучастное выражение лица, трудность установления контакта. Наблюдаются нарушения суточного ритма сна-бодрствования, нарушение сосания, нарушения пищеварения, иногда эпизодическое повышение температуры тела. Через пять месяцев происходит регресс психики до уровня маразма, часто наступает смерть.

Депрессия у младших дошкольников отличается мимолетностью, ее выраженность не соответствует поводу, подавленность незначительна, преобладают эмоционально-навязчивые неврозоподобные проявления, двигательные и вегетативные реакции. В старшем дошкольном возрасте присоединяются соматоалгические (боли во внутренних органах психического происхождения) и рудиментарные, слабо выраженные бредовые симптомы, которые в младшем школьном возрасте нарастают и сочетаются с массивными идеаторными и абулическими расстройствами. В препубертате (7–13 лет) появляются отчетливые депрессивные идеи и нарушения поведения, характерные для пубертатного возраста.

Начиная с 9–10 лет у детей может развиваться невротическая депрессия, отличающаяся поступательным, не всегда связанным с ситуацией нарастанием аффективных расстройств. Появляется тоскливый аффект, который приобретает витальный оттенок с чувством подавленности, несвободы, пустоты в груди; у старших подростков устанавливается типичный суточный ритм. Далее отмечается нарастание тревоги, и спустя 4–5 лет формируется хроническая тревожно-тоскливая депрессия с частыми депрессивными эпизодами, не обусловленными происходящими событиями. На фоне дистимии возможно возникновение выраженного депрессивного приступа или в более позднем возрасте – переход в циклотимию.

Пубертатный криз включает перепады настроения без достаточных причин и другие попеременные полярные проявления: повышенная ранимость и бравада, застенчивость и развязность, сентиментальность и черствость, жажда признания и подчеркнутая независимость, антиавторитарность и обожание случайных кумиров, чувственное фантазирование и сухое мудрствование.

У подростков на фоне специфических подростковых нарушений поведения развиваются следующие варианты депрессий: астенодепрессивный, меланхолический с двигательной заторможенностью, дисфорический, соматизированный и ассоциативно-ускоренный. Психогенные депрессии у подростков протекают с выраженными вегетососудистыми и невротическими проявлениями, невротическим уровнем дезорганизации психической деятельности. На фоне аффективных кризов и колебаний настроения развиваются специфические подростковые нарушения поведения от делинквентных до криминальных.

У младших подростков депрессия обычно протекает в следующей форме. Проблемы в поведении в школе и в успеваемости, трудности концентрации внимания, длительное сидение, «уставившись в одну точку». Вялость, пассивность, скука. Реакции раздражения на родителей, когда те пытаются попросить их что-то сделать. Капризы, отстраненность, слезы тайком. Легко возникающие переживания отверженности. Неясное желание умереть. У старших подростков наблюдается два варианта депрессии: психогенная и эндогенная.

При психогенной депрессии наблюдаются объяснимое снижение настроения; чаще тревожность, чем заторможенность; трудности засыпания, сердцебиение, отсутствие вялости; изменения настроения связаны с реальными ситуациями, отсутствуют колебания настроения в течение дня. Психогенная депрессия обычно связана с кризисом идентичности, но в ряде случаев принимает затяжной характер и переходит в дистимию.

Для эндогенной депрессии характерны следующие признаки: необъяснимая подавленность; заторможенность или ажитация и тревога; вялость, ослабленные реакции на внешние воздействия; изменение настроения в течение дня: как правило, по вечерам настроение улучшается. Больные предъявляют жалобы на утомляемость, потерю аппетита и нарушения сна: частые пробуждения ночью, раннее пробуждение утром в плохом настроении, невозможность повторного засыпания.

У большинства суицидальных подростков выявляются инфантильно-зависимые и амбивалентные связи с матерями, в то время как сами матери были депрессивными и суицидальными. Суицидальность этих подростков основывается на идентификации с матерью, со стороны которой они не получили достаточно любви и привязанности. Поскольку болезненные переживания ребенка не допускаются и не обсуждаются, у него формируется защита от подобных переживаний в форме вытеснения, и он не осознает их.

В подростковом возрасте человек стремится сделать более явной свою эго-идентичность в отношениях с родителями, сверстниками и лицами противоположного пола. Диффузия идентичности приводит к ролевому смешению, чувствам сомнения, неуверенности, беззащитности, бесцельности и бесполезности. Актуализируется потребность в принятии и оказывается достаточно сформированной способность обсуждать свой депрессивный фон настроения и свое поведение. На этом фоне возникают эпизоды деперсонализации-дереализации, склонность к психогенным депрессиям и суицидное поведение. Этим объясняется распространенность внезапной манифестации [108] Манифестация – начало психической болезни. депрессий в полной форме в препубертатном и пубертатном возрасте.

Юношеская депрессияпроявляется в следующих формах. При апатической форме пациент начинает отставать в учебе из-за отсутствия интереса и душевных сил. Он не может заставить себя ничем заняться, перестает следить за своим внешним видом, часами сидит в кафе или целый день лежит дома, слушая музыку. Иногда напивается, хулиганит, вступает в случайные половые связи.