Герд Гигеренцер - Понимать риски. Как выбирать правильный курс

Не каждый имеет возможность читать публичные лекции, но все мы можем оказывать давление на медицинские организации, прессу и всех тех, кто предоставляет вводящую в заблуждение информацию. Благодаря интернету нам стало легче высказывать свои претензии публично, но обычные письма в редакции газет по-прежнему действуют эффективно. Как только люди ясно дадут понять, что они больше не позволят себя одурачивать, те, кто заинтересованы в сохранении доверия к себе, вынуждены будут действовать согласованно и предоставлять информацию без использования хитростей и уловок.

Чтобы выяснить, как такая политика искажения информации влияет на население, мы опросили более 10 тыс. мужчин и женщин в девяти европейских странах: Австрии, Франции, Германии, Италии, Нидерландах, Польше, Испании, Великобритании, а также в Европейской части России {194}. Мужчин спрашивали о выгодах скрининга рака простаты, то есть просили определить, насколько меньше мужчин умрет от рака простаты в группе, проходящей регулярные обследования, по сравнению с группой, не проходящей обследований. Женщин спрашивали о выгодах скрининга рака груди. В каждой стране большинство мужчин и женщин значительно переоценивало выгоды или затруднялось дать ответ (затемненные участки на рис. 10.8). Британцы оказались на последнем месте: 99 % британских мужчин значительно переоценивали выгоды или не знали о них. Фактически пятая часть опрошенных жителей Великобритании верила, что 200 из каждых 1000 мужчин будут спасены (!). Их серьезные ошибки в расчетах, вероятно, возникли благодаря широко разрекламированному во всем мире исследованию выгод скрининга, в отчете о котором сообщалось о «снижении на 20 % смертности от рака простаты» (Уловка № 2). Однако эти впечатляющие 20 % просто соответствовали снижению числа смертей с 3,7 до 3,0 на каждую тысячу мужчин {195}. По-видимому, довольно большое число британских мужчин попались в эту ловушку. Но может быть, британские женщины информированы лучше? Да, и почти в 4 раза! Однако в абсолютных цифрах это даже не 4 % британских женщин. Фактически четверть всех жительниц Великобритании были убеждены, что 200 из каждой тысячи женщин будут спасены (!) Это заблуждение, вероятно, обусловлено тем, что абсолютное снижение риска – с 5 до 4 смертей на 1000 женщин – было представлено им как «снижение на 20 % смертности» от рака груди (и вновь Уловка № 2). Немногие женщины знали правильный ответ: 1 на 1000. И успешно сработала та же уловка с использованием относительного риска, на которую попались британские женщины в случае с противозачаточными таблетками (см. главу 1). Тогда она вызывала сильный страх, теперь необоснованные надежды.

Рис. 10.8. Оценка выгод от проведения ПСА-тестирования и маммографического обследования жителями разных стран. Источник: G. Gigerenzer et al., 2009

В европейских странах только 11 % мужчин и 8 % женщин имели реалистичные представления о выгодах. Наилучший результат был зафиксирован в России: 23 % мужчин и 18 % женщин в этой стране сделали реалистичные оценки. Причина этого, вероятно, состоит не в том, что россияне лучше информированы, а в том, что они меньше дезинформированы в этом вопросе.

Действительно ли те, кто чаще обращался за информацией к врачам, медицинским брошюрам или интернету, давали более правильные оценки? Вовсе нет. Интернет не помогал никак; он предлагает легкий доступ к изобилию вводящей в заблуждение информации, часто поставляемой теми, кто имеет коммерческую заинтересованность в ее распространении. Частые консультации с врачами и чтение медицинских брошюр также не приводили к лучшему пониманию ситуации и даже незначительно способствовали завышению оценок. Таким образом, немногие европейцы в состоянии сделать обоснованный выбор в отношении скрининга рака груди и рака простаты.

Я не слышал о проведении подобного исследования в Северной Америке или Азии, но я бы удивился, узнав, что где-то люди информированы лучше. Общенациональный телефонный опрос взрослых граждан США показал, что большинство людей «исключительно уверены» в правильности своего решения о скрининге простаты, толстой кишки и груди и считают себя хорошо информированными. Но при этом они не могли правильно ответить на конкретный вопрос {196}. Люди имеют моральное право на получение объективной информации, но они ее не получают.

Обратите внимание: скрининг проходят люди, не имеющие симптомов болезни.

1. Если я прохожу обследование, я снижаю вероятность заболевания раком. Нет, скрининг не предохраняет вас от рака. Подобно тому как полис автострахования не уменьшает вероятность ДТП, так и скрининг не снижает вероятность заболевания, а лишь выявляет его наличие.

2. Положительный результат тестирования указывает на наличие у меня рака. Большинство людей с положительными результатами маммографического обследования, ПСА-тестирования или анализа кала на скрытую кровь не имеют онкологических заболеваний.

3. Если результат тестирования отрицательный, то я могу быть уверен, что у меня нет рака. Вы можете быть в этом более чем уверены, но вы не стопроцентно застрахованы от такой неприятной возможности. Случаи, когда рак при обследовании не обнаруживается, возможны, ни один тест не идеален.

4. Если у меня обнаружат рак, то я от него умру. Рак – это не обязательно смертный приговор. Большинство мужчин с раком простаты не умирают от него – они могут даже не заметить у себя его наличия и умереть с ним, а не от него. Но рак поджелудочной железы убивает человека довольно быстро.

5. Раннее обнаружение спасло мне жизнь, потому что после лечения я еще жив. Этот вывод может быть верным, а может и не быть. Он не для тех, кто был «гипердиагностирован». Тесты могут обнаружить крошечные опухоли, которые не развиваются и никогда не повредят вашему здоровью. Как следствие, люди страдают от необходимости делать ненужные визиты к врачу, проходить ненужные тесты, принимать ненужные лекарства и подвергаться ненужным хирургическим операциям.

6. Разве это не факт, что снижение показателей смертности доказывает эффективность скрининга? Нет, доказательством служат данные случайных проб (см. таблицы иконок и таблицы фактов). Например, с 1930-х гг. смертность от рака желудка снижалась в западных странах без какого-либо скрининга. Вероятной причиной этого является изобретение глубокой заморозки и других усовершенствованных методов консервации продуктов.

7. Почему общая смертность (или общая смертность от рака) более важна для понимания выгод скрининга, чем смертность от конкретных видов рака? Во-первых, некоторые пациенты страдают сразу несколькими формами рака и довольно трудно определить, какая из них стала причиной смерти. Во-вторых, хирургическое вмешательство, осуществляемое после скрининга, способно убить столько же людей, сколько оно излечивает, если не больше. Эти несчастные пациенты включаются в общий показатель смертности, а не в показатель смертности от конкретного вида рака. В-третьих, примите к сведению кажущийся парадоксальным факт, что курение снижает смертность от рака груди на один случай для тысячи женщин (тот же эффект, что и от маммографического обследования) {197}. Причина здесь заключается в том, что курение убивает раньше, так что некоторые женщины просто не доживают до того времени, когда у них развивается рак груди. Поэтому курение может выглядеть как причина снижения смертности от рака груди, хотя в действительности оно просто повышает общую смертность.