Герд Гигеренцер - Понимать риски. Как выбирать правильный курс

До тех пор пока никто этого не замечает, медицинские учреждения могут искажать информацию ради оказания влияния на врачей и пациентов. Что бы вы сделали ради привлечения пациентов? Один из таких фокусов иллюстрирует рис. 10.6. Убедитесь, что вы поняли смысл того, что до вас хотели донести, прежде чем двигаться дальше. На рисунке представлена реклама M. D. Anderson – одного из самых престижных лечебных онкологических центров США. Согласно рекламе, коэффициент выживаемости в клинике устойчиво рос на протяжении многих лет по сравнению с заметно более низким значением коэффициента выживания, рассчитываемого в среднем по стране. Центр утверждает: «С 1960 по 1990 г. показатели смертности от рака простаты в целом по стране незначительно колебались относительно невысокого среднего значения, а коэффициент 5-летней выживаемости среди пациентов M. D. Anderson непрерывно рос». Это повышение коэффициента выживаемости представлялось как «общее увеличение продолжительности жизни». Но вот что в данном случае происходит в действительности: выживаемость приравнивается к увеличению продолжительности жизни, а повышение коэффициента выживаемости сравнивается с общенациональными показателями смертности . В отличие от нас многие читатели рекламы, никогда не слышавшие об искажении статистической вероятности выживания из-за зазора от профилактического скрининга и о гипердиагностировании, ошибочно поверят, что центр добился значительного прогресса в борьбе с раком. Этот распространенный трюк, использование двоякого представления результатов , позволяет преподнести данные о коэффициентах выживаемости таким образом, чтобы показать свои собственные успехи в наиболее благоприятном свете, а затем сообщить о показателях смертности так, чтобы достижения других выглядели как можно более незначительными.

Почему же происходит такой откровенный обман населения? Я думаю, в этом следует винить две очень разные группы. Первая состоит из искренних приверженцев скрининга, которые не хотят видеть научных данных или не понимают их. Вторая группа коммерчески мотивирована и имеет бизнес-план, предусматривающий риск ненужного лечения пациента. Часто эти две группы мирно уживаются друг с другом: в то время как одна игнорирует научные факты, другая действует в соответствии со своим бизнес-планом. Одна из возможных схем заключается в том, чтобы предлагать обследование по заниженной цене или даже бесплатно, чтобы стать «лидером по убыткам». Подобную стратегию используют супермаркеты и другие магазины: устанавливают цену на товар ниже себестоимости ради привлечения покупателей и стимулирования более прибыльных продаж в дальнейшем. Приведу слова известного онколога Отиса Броули, ныне главного медицинского специалиста Американского онкологического общества, а до этого директора онкологического центра штата Джорджия в Эмори {182}:

У себя в Эмори мы подсчитали, что если мы обследуем 1000 мужчин в ближайшую субботу, то сможем выставить счет Medicare и страховым компаниям на 4,9 млн долларов (за биопсию, тесты, простатэктомию и т. д.). Но реальные деньги придут позднее – за медицинское обслуживание, которое будет получать у нас жена, потому что Эмори наблюдает за ее мужем, и за лечение самого мужа, когда он почувствует боль в груди и обратится к нам, потому что мы обследовали его три года тому назад…

Мы больше не проводим обследований в Эмори с тех пор, как я возглавил службу онкологического контроля. Однако меня беспокоит то, что люди, занимающиеся пиаром и зарабатыванием денег, придут ко мне и скажут, сколько мы могли бы зарабатывать на обследованиях, но при этом никто из них не сможет мне сказать, спасли бы мы при этом хоть одну жизнь. Фактически мы могли бы оценить, скольких мужчин мы сделали бы импотентами… но не сделали. Это серьезная этическая проблема.

Рис. 10.6. Реклама скрининга рака простаты, использующая двоякое представление его результатов

Нам требуется больше медицинских руководителей, подобных доктору Броули. Но нам также необходимо иметь больше осознающих риск пациентов. Клиника, которая предлагает ПСА-тестирование неинформированным мужчинам, не показывая им таблицу иконок, может от этого только выиграть. Если результат теста окажется отрицательным, пациент успокоится. Если результат будет положительным, то пациент будет благодарен за то, что клиника обнаружила у него рак на ранней стадии, даже если вскоре он начнет страдать недержанием мочи. Как отмечал доктор Броули, зарабатывать прибыль на неинформированных пациентах – неэтично. Медицина не должна заниматься исключительно зарабатыванием денег.

Я выбрал тему скрининга рака простаты, чтобы показать, как плохо информированы многие пациенты и врачи. К сожалению, это скорее правило, чем исключение. Большинство людей также необоснованно верит в высокую эффективность технологий выявления других видов рака, лекарств и методов лечения. Инструменты манипулирования людьми всегда одни и те же: коэффициенты выживаемости, относительные риски, двоякое представление результатов и т. д. В каждом таком случае таблица иконок могла бы помочь привести завышенные ожидания пациентов к научно обоснованному уровню. Рассмотрим вопросы, касающиеся скрининга рака груди. В старые добрые времена расцвета мужского шовинизма Американское онкологическое общество могло бы просто сказать {183}:

«Если у вас нет маммограммы, то вам нужно сделать больше чем просто обследовать вашу грудь».

К счастью, сегодня такая постановка вопросов считается уже неприемлемой. И хотя общество и прекратило шутить по поводу умственных способностей женщин, патерналистское отношение к ним не исчезло. Многие женщины жалуются мне на эмоциональное давление, которое оказывают на них врачи. «Вы не прошли обследование? Будьте благоразумны и подумайте о своих детях». Во всех западных странах с женщинами по-прежнему обращаются как с детьми: говорят, что им нужно делать, но не предоставляют фактов, необходимых для принятия обоснованного решения. Нежно-розовая медицинская брошюра, выпущенная Фондом здравоохранения Арканзаса, разъясняет {184}:

Почему я должна сделать маммограмму? Потому что я женщина.

После такого содержательного объяснения на остальных страницах брошюры женщины не получают никаких сведений о пользе и вреде обследования, которые позволили бы им принять осмысленное решение. Вместо этого их убеждают советовать остальным женщинам делать то, что советуют делать им самим. «Вот почему вы должны просить ваших матерей, сестер, дочерей, бабушек, теть и подруг также сделать маммограммы».