Герд Гигеренцер - Понимать риски. Как выбирать правильный курс

Выявление рака простаты – наглядный пример того, как в системе здравоохранения растрачиваются время и деньги. Врачи могли бы расходовать свое время на то, чтобы оказывать помощь пациентам, а не вредить им. Миллиарды долларов могли бы быть направлены на реальное спасение человеческих жизней. После того как я продемонстрировал таблицу иконок, посвященную ПСА-тестированию, во время выступления на ежегодной конференции частных медицинских страховых компаний, ко мне подошел руководитель одной из них. «Вы ставите под сомнение наши бизнес-планы, – сказал он недовольным голосом. Чтобы иметь преимущество перед планами государственного медицинского страхования, мы оплачиваем ПСА-тестирование. А теперь вы показали, что оно не приносит пользы». Почему бы тогда этим компаниям не предложить своим клиентам что-нибудь идущее во благо, а не во вред?

Позвольте мне выразиться более конкретно. Врач, который советует мужчине пройти ПСА-тестирование, не объясняя его реальных выгод и опасностей, – это не очень хороший врач. Давайте внимательнее взглянем на две причины, по которым эта практика сохраняется: неправильное понимание врачами данных медицинской статистики и конфликт интересов из-за денег.

Понимают ли врачи смысл коэффициентов выживаемости, или они, как и Руди Джулиани, неправильно их трактуют? Насколько мне известно, ни в одном исследовании этот вопрос еще никогда не поднимался. Поэтому мной и моими коллегами был проведен опрос 412 американских врачей {179}. В состав выборки вошли семейные врачи, врачи общей практики и специалисты по внутренним органам человека. Большинство из них имело опыт работы от 10 до 20 лет. Первый вопрос был таким:

Какие из следующих утверждений доказывают, что превентивное обследование с целью выявления рака «спасает жизни»?

1) Больше случаев рака обнаруживается у людей, подвергнутых скринингу, чем у тех, кто это обследование не проходил (47 %).

2) Вероятность 5-летней выживаемости онкологических больных, рак у которых был выявлен в ходе обследования, выше, чем у больных, рак у которых был выявлен по симптомам (76 %).

3) Анализ методом случайной выборки показал, что показатели смертности ниже у обследованных больных, чем у необследованных (81 %).

И что вы думаете? Почти половина (47 %) врачей ошибочно указала, что выявление большего числа больных доказывает, что обследование спасает жизни. Но они не приняли во внимание, что все тесты, имеющие какую-то ценность на рынке, направлены на выявление онкологических больных. А как показывает таблица иконок для тестирования рака простаты, раннее выявление болезни не всегда идет на пользу пациенту. Хотя некоторые типы тестирования на наличие рака, такие как ПАП-мазки, действительно способны спасать жизни, большинство из них жизни не спасает и даже вредит большому числу людей, нередко приводя к летальному исходу. Например, после проведения операций у страдающих раком легких 5 % пациентов умирают в течение одного месяца. Но это не приводит к приостановке кампаний за скрининг рака легких, в частности с использованием спиральной компьютерной томографии. И дело не в том, что спиральная КТ уже не считается такой хорошей, как раньше. Дело в том, что этот метод настолько неточен, что обнаруживает почти столько же случаев заболевания раком у некурящих, сколько у курящих {180}! Другими словами, он выявляет непрогрессирующий рак у некурящих – аномалии, которые, говоря техническим языком, являются раком, но не приводят к проявлению его симптомов. Обнаружение большего числа онкологических больных не является доказательством спасения большего числа жизней. Каждому врачу должен быть известен этот элементарный факт.

Подобно Руди Джулиани, 3/4 врачей ошибочно верили, что более высокие показатели 5-летней выживаемости доказывают факт спасения жизней. Большинство (81 %) также правильно полагало, что более низкие показатели смертности у обследованных больных являются доказательством спасения их жизней. Но если большинство врачей верят, что и показатели выживаемости, и показатели смертности доказывают одно и то же, то здесь, вероятно, происходит какая-то путаница. Мы проверили ее наличие, задав дополнительный вопрос.

Ответ на него мог быть сформулирован в терминах показателей выживаемости или смертности. Повлияет ли это на дальнейшие рекомендации врачей пациентам? Итак, наше задание выглядело следующим образом:

Представьте, что здоровый 55-летний пациент спрашивает вашего совета о целесообразности тестирования на выявление рака X. Пожалуйста, ответьте на следующий вопрос, опираясь на данные о пациентах в возрасте от 50 до 69 лет, которые были получены в ходе 10-летнего обследования большой группы взрослых американцев.

Вы бы рекомендовали такое тестирование вашему пациенту?

Большинство врачей (около 70 %) сказало, что они обязательно бы порекомендовали ему пройти такое тестирование. Позднее врачам задали тот же вопрос о тестировании на выявление рака Z, который фактически был таким же, как рак X. Но теперь информация была предоставлена через показатели смертности.

На этот раз только 23 % опрошенных сказали, что они рекомендовали бы сделать тест (рис. 10.5). Было странно увидеть, что большинство врачей в США так легко можно убедить с помощью показателей выживания.

Рис. 10.5. Оценка понимания врачами смысла коэффициентов 5-летней выживаемости. Источник: O. Wegwarth et al. (2011, 2012)

Может быть, немецкие врачи немного лучше разбираются в этом вопросе? Когда мы опросили 65 немецких врачей, то оказалось, что их точно так же можно было легко убедить рекомендовать тестирование {181}. Мы попросили этих врачей объяснить, что такое искажение статистической вероятности выживания из-за зазора от профилактического скрининга (см. рис. 10.1). Только 2 из 65 смогли это сделать. А когда мы задали им вопрос о гипердиагностировании (см. рис. 10.2), ни один из них не смог правильно объяснить это понятие.

В целом большинство врачей в Германии и США делали ложные выводы на основании коэффициентов выживаемости. Кроме того, почти половина американских врачей ошибочно полагала, что выявление большего числа онкологических больных доказывает факт спасения человеческих жизней. Под влиянием своих ошибочных представлений они активно рекомендуют своим пациентам проходить тестирование. Для изменения этого положения дел к лучшему использование таблиц иконок должно стать стандартной практикой в ситуациях, когда врачи беседуют с пациентами о медицинских процедурах.