Герд Гигеренцер - Понимать риски. Как выбирать правильный курс

Рис. 10.2. Искажение от гипердиагностирования

Источник: G. Gigerenzer, W. Gaissmaier, et al., 2007

Разговоры о выживании могут оказаться полезными, когда речь идет о хирургических операциях или иных методах лечения (когда нет возможности поставить диагноз раньше или исключается вероятность гипердиагностирования), но в контексте скрининга они легко могут вводить в заблуждение. Неправильное понимание того, что означает выживаемость, без необходимости превратило многих людей в пациентов, а их прежде нормальную жизнь – в жизнь, наполненную заботами и горем. Многие мужчины, у которых была обнаружена непрогрессирующая форма рака, подверглись ненужным хирургическим операциям или лучевой терапии.

До пяти мужчин из каждой тысячи умирают в первый месяц после операции и примерно у 50 возникают серьезные осложнения {169}. Количество мужчин, которые остаток своей жизни носят памперсы, исчисляется миллионами. Многие ошибочно поверили в то, что недержание мочи является платой за выживание и что выживание означает более долгую жизнь.

Рак простаты не так уж и редко встречается. У 1 из 5 американцев на шестом десятке лет, вероятно, будет развиваться рак простаты в той или иной форме (рис. 10.3) {170}. Когда эти мужчины окажутся на седьмом и восьмом десятке, рак простаты, как ожидается, будет уже у 2 или 3 из них, а когда им станет за 80, то рак простаты возникнет у 4 из 5. Почти каждый мужчина, которому повезет жить достаточно долго, в конце концов столкнется с этой болезнью. Однако большинство этого никогда не заметит, потому что такой рак прогрессирует медленно или не прогрессирует вовсе. К счастью, на протяжении нашей жизни риск умереть от рака простаты составляет всего около 3 %. Больше мужчин умирает с раком простаты, чем от него.

Рис. 10.3. Большинство мужчин умирает с раком простаты, чем от него

Джулиани отнюдь не единственный политик, не сумевший правильно понять разницу между коэффициентом выживаемости и показателем смертности. В отчете Британского управления национальной статистики отмечалось, что пятилетняя выживаемость для страдающих раком толстой кишки составляет 60 % в США и только 35 % в Великобритании. Эксперты назвали этот факт «позорным» и потребовали от правительства вдвое увеличить расходы на лечение рака. В ответ тогдашний премьер-министр Тони Блэр поставил цель повысить коэффициент выживаемости на 20 % в течение следующих десяти лет: «Мы уступаем другим странам в предотвращении, диагностике и лечении рака» {171}.

Несмотря на эти большие различия величины показателя 5-летней выживаемости, смертность от рака толстой кишки в Великобритании была примерно такой же, как в США. Более высокий коэффициент выживаемости не означает более долгой жизни и не свидетельствует о превосходстве системы здравоохранения. Тем не менее сам Джулиани, по-видимому, был абсолютно убежден, что операция на простате спасла ему жизнь, как были убеждены в этом и другие политики, включая Джона Керри. В конце 1990-х гг. конгресс распорядился издать почтовую марку с надписью «Осведомленность о раке простаты», которая должна была напоминать о необходимости «ежегодных обследований и проверок». Джулиани и почтовое ведомство США, очевидно, придерживались одного мнения. Многие знаменитости до сих пор рассказывают в рекламных роликах истории о том, как раннее выявление болезни спасло им жизнь.

Есть ли способ достучаться до людей с помощью фактов? Есть. Этот простой инструмент получил название таблицы иконок.

Таблица иконок позволяет прояснить работу системы здравоохранения. Она может использоваться для распространения информации о применении скрининга, лекарств или любых методов лечения. Альтернативные методы лечения отображаются рядом друг с другом в соседних столбцах, при этом показываются выгоды и недостатки каждого из них. Важнее всего то, что никакие вводящие в заблуждение статистические данные, такие как коэффициенты выживаемости или относительные риски, в этой таблице не отображаются. Вся информация представляется в виде значений обыкновенной частоты возникновения. Главное здесь не сказать людям, что нужно делать, а предоставить основные факты, чтобы каждый мог принять обоснованное решение. Таблица иконок проливает свет на неясные и трудные для восприятия моменты и дает противоядие от патернализма.

Давайте сопоставим заявление Джулиани с данными таблицы иконок для случая рака простаты. Таблица сжато отображает результаты всех медицинских исследований, используя наилучшие данные случайных проверок {172}. При проведении этих проверок примерно половина мужчин случайным образом включалась в группу, подвергавшуюся обследованию с целью выявления рака простаты методами ПСА-скрининга и цифрового прямокишечного (ректального) скрининга; другая половина мужчин входила в контрольную группу (необследованную). Если рак выявлялся в первой группе посредством скрининга или во второй группе по симптомам, то тогда пациенты обычно проходили курс лечения. Рис. 10.4 иллюстрирует, что произошло с мужчинами за последующие 10 лет.

Через 10 лет в каждой группе умерло приблизительно по 20 человек, причем один из них умер от рака простаты. Ни одна жизнь не была спасена благодаря ПСА-тестированию, но примерно 20 мужчинам из обследованной группы был причинен вред здоровью (правая панель, вторая группа). Из них 2 человека без необходимости подверглись хирургической операции или лучевой терапии, что привело к возникновению у них недержания мочи и импотенции. 18 получили ложные положительные результаты тестирования, сдали анализы на биопсию и испытали стресс из-за возможности обнаружения у них рака.

Таблица иконок позволяет передать информацию без использования таких вводящих в заблуждение статистических данных, как относительные риски, коэффициенты 5-летней выживаемости и пр. Проще говоря, количество мужчин, умерших от рака простаты, составляло приблизительно от 0,8 до 1 на 100 человек. Итог: скрининг рака простаты не привел к снижению смертности, а лишь причинил очевидный вред. (По данным обследования почти 200 тыс. мужчин в группе, подвергавшейся скринингу, и примерно такого же количества мужчин в контрольной группе.)

Рис. 10.4. Таблица иконок, иллюстрирующая выгоды (или их отсутствие) и вред выявления рака простаты методами ПСА-тестирования и цифрового ректального скрининга. Источник: M. Djulbegovic et al., 2010