Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Вот какой оказалась ситуация на начало XXI в. Мы накопили огромные знания, мы вложили их в руки самых образованных, самых обученных и самых трудолюбивых представителей нашего общества. С помощью этих знаний они действительно совершают невообразимые вещи. Тем не менее полученные знания часто оказываются неуправляемыми. Люди продолжают совершать ошибки, которых можно было бы избежать. Излишне говорить, что они деморализуют и создают ощущение тщетности усилий, чего бы это ни касалось – медицины, финансов, бизнеса или власти. При этом мы все четче осознаем причину наших ошибок: объем и сложность полученных знаний мешают нам правильно, безопасно и надежно воспользоваться их плодами. Знания, когда-то давшие нам свободу, превратились в наше бремя.

Это означает, что во избежание ошибок нам нужна новая стратегия, которая одновременно учитывает и накопленный опыт, и наличие у людей определенных недостатков. И такая стратегия существует, хотя, на первый взгляд, она может показаться излишне простой, даже примитивной тем, кто долгие годы потратил на создание более совершенных навыков и технологий.

Эта стратегия называется «Чек-лист».

Некоторое время назад в журнале Annals of Thoracic Surgery приводился случай, описанный сухой прозой медицинской статьи. Это был настоящий кошмар, случившийся в небольшом австрийском городке в Альпах. Отец с матерью и трехлетней дочкой отправились в лес. На какой-то момент они потеряли ее из виду, и этого было достаточно, чтобы она провалилась под лед небольшого пруда. Родители в отчаянии бросились за дочерью, но найти ее удалось на дне только после получаса поисков. Они подняли девочку на поверхность, вытащили на берег и стали выполнять инструкции по восстановлению сердечной и дыхательной деятельности, переданные им по сотовому телефону бригадой экстренной помощи.

Спасатели прибыли через восемь минут после звонка и попытались оценить состояние девочки. Она ни на что не реагировала. У нее не было ни кровяного давления, ни пульса, ни признаков дыхания. Температура тела составляла всего 18,9 °C. Зрачки ребенка были расширены и не реагировали на свет, что свидетельствовало о прекращении мозговой деятельности. Девочка умерла.

Однако врачи несмотря ни на что продолжали реанимационные мероприятия. Вертолетом маленькую пациентку доставили в ближайшую больницу, а там сразу поместили в операционную. Один из врачей прямо на каталке продолжал делать девочке непрямой массаж сердца. Хирургическая бригада, не мешкая, подключила ребенка к аппарату искусственного дыхания и искусственного сердца. Для этого хирургу пришлось сделать надрез на коже в паховой области правой ноги девочки и вставить одну из силиконовых трубок громоздкого аппарата в бедренную артерию для забора крови, а вторую трубку – в бедренную вену для возврата крови. Перфузиолог [3]включил насос, и после того как были установлены параметры кислорода, температуры и скорости кровотока через систему, прозрачные трубки наполнились красной жидкостью. Только после этого непрямой массаж был прекращен. С момента доставки девочки и до момента ее подключения к аппаратам поддержания жизнедеятельности она оставалась безжизненной в течение полутора часов. Через два часа температура тела ребенка повысилась почти на 10 °C, и ее сердце забилось вновь. Оно оказалось первым органом ребенка, возвращенным к жизни.

Через шесть часов температура тела девочки достигла нормы. Реаниматоры решили отключить малышку от аппарата искусственного сердца и оставить только на аппарате искусственной вентиляции, но легкие оказались сильно поврежденными водой из пруда и твердыми частицами, и воздух, подаваемый через дыхательную трубку, не мог достигать крови. Поэтому реаниматоры подключили ребенка к другой системе искусственного дыхания, известной как система экстракорпоральной мембранной оксигенации. Для этого хирургам пришлось вскрыть медицинской электропилой грудную клетку девочки и ввести непосредственно в аорту и бьющееся сердце трубки, идущие к этому портативному аппарату и от него. Бедренные сосуды были восстановлены, а надрез в паху зашит. Хирургическая бригада доставила ребенка в палату интенсивной терапии. Грудная клетка девочки оставалась вскрытой. Ее накрыли стерильной пластиковой пленкой. Весь день и всю ночь реаниматоры занимались освобождением легких малышки от воды и твердых частиц с помощью волоконно-оптического бронхоскопа. На следующие сутки легкие маленькой пациентки были уже восстановлены настолько, что девочку можно было подключать к аппарату искусственной вентиляции легких, для чего ее снова пришлось перевезти в операционную, чтобы отключить от трубок, убрать все проколы и закрыть грудную клетку.

В течение последующих дней восстановилось функционирование всех органов девочки – печень, почки, кишечник. Другими словами, все, кроме мозга. Томография показала, что он распух. Это говорило о диффузном поражении, но мертвых зон обнаружено не было. Реаниматоры приступили к еще одному этапу – они просверлили отверстие в черепе девочки, ввели через него датчик, показывающий внутричерепное давление, и начали поддерживать его на определенном уровне с помощью вливаний и лекарств. Более недели девочка находилась в коматозном состоянии, а затем постепенно стала приходить в себя.

Сначала ее зрачки начали реагировать на свет. Затем восстановилось самостоятельное дыхание. И однажды ребенок очнулся. Через две недели после несчастного случая она была выписана домой. Ее правая нога и левая рука оставались частично парализованными. Речь была замедленной и плохо артикулированной, но интенсивное амбулаторное лечение сделало свое дело. К пяти годам все функции организма девочки полностью восстановились. Физические и неврологические исследования показали норму. Она снова была такой же, как все остальные дети.

В ее выздоровлении поразительно не то, что человека удалось вернуть к жизни после двух часов нахождения в состоянии, которое раньше воспринималось как смерть, а то, что группа людей в заурядной больнице смогла выполнить такую невероятно сложную задачу. Спасти утопленника – не такое простое дело, как иногда показывают по телевизору. Нескольких нажатий на грудную клетку и дыхания рот в рот недостаточно, чтобы человек с заполненными водой легкими и остановившимся сердцем закашлял и пришел в сознание. Чтобы спасти одного этого ребенка, множество людей должны были правильно выполнить тысячи мероприятий: подсоединить трубки аппарата «сердце-легкие» так, чтобы в сосуды не попали пузырьки воздуха, поддерживать стерильность соединений, вскрытой грудной клетки и мозговой жидкости, а также обеспечивать работоспособность капризных аккумуляторных батарей в аппаратах поддержания жизнедеятельности. Решение каждой из этих задач – дело непростое. Вдобавок все их нужно было выполнять в правильном порядке и ничего не забыть, а кроме того, оставить немного места для импровизации.