Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Из всех специалистов основная нагрузка падает на терапевтов. Они ставят в среднем 371 первичный диагноз, выявляют еще 1010 других заболеваний, прописывают 627 препаратов и предлагают 36 видов амбулаторного лечения. Когда я думаю о том, каким объемом знаний должен обладать терапевт, у меня начинается головная боль. Причем речь идет только об амбулаторном приеме. Информационная система не регистрировала различные проблемы, с которыми имеет дело врач после госпитализации больных.

Даже при исследовании только амбулаторной работы статистика не учитывает всех поставленных диагнозов. Чаще всего они попадают в категорию «Прочее». В день, на который приходится большая нагрузка, когда люди в коридоре начинают нервничать, может не оказаться времени на то, чтобы правильно внести код диагноза в базу данных. Но даже когда время есть, вдруг обнаруживаешь, что то, чем болеет твой пациент, не учтено в компьютерной системе.

Программное обеспечение, используемое для ведения электронных медицинских карт пациента, обычно не учитывает болезни и состояния, которые врачи научились диагностировать в последние годы. Однажды я консультировал пациента с ганглионевробластомой (редкий тип опухоли надпочечника) и еще одного больного с чудовищным генетическим наследственным заболеванием, известным как синдром Ли – Фраумени [4], при котором опухоли могут образовываться по всему телу. Ни одно из этих заболеваний не было включено в базу данных программы ведения электронных медицинских карт, и мне не оставалось ничего другого, кроме как включить их в категорию «Прочие заболевания». Почти еженедельно ученые сообщают о важных находках в генетике и открытии дополнительных подтипов рака.

Сложность медицины возрастает так быстро, что за ней не успевают угнаться компьютерные программы. Однако она не только зависит от широты и объема знаний, но и предъявляет дополнительные требования к практическому мастерству клиницистов. Сложность этой задачи лучше всего видна в больнице. И самым ярким примером может служить палата интенсивной терапии, в которой выходили почти утонувшую девочку.

Однако «интенсивная терапия» – достаточно расплывчатый термин. Специалисты предпочитают называть свою работу «реанимацией», но и это не проясняет сути проблемы. Точнее всего оказывается немедицинский термин «жизнеобеспечение». Сегодня человек может выжить, получив такие травмы, о которых даже страшно подумать: размозжение тканей, ожоги, тяжелые контузии, разрыв аорты, прободение прямой кишки, обширный инфаркт, тяжелая инфекция. Какое-то время назад все эти недуги приводили к смерти. Теперь больной чаще всего выживает благодаря тому, что в палатах интенсивной терапии вместо поврежденных органов начинает работать аппаратура. Обычно для этого используется целый ряд приборов: аппарат искусственной вентиляции легких, особенно во время трахеотомии при введении трубки в случае отказа легких; внутриаортальный баллонный насос, если сдает сердце; аппарат для гемодиализа, когда перестают работать почки. Если больной находится без сознания и не может есть самостоятельно, то ему в желудок или кишечник хирургическим путем вводятся силиконовые трубки для искусственного питания. При сильном повреждении кишечника раствор из аминокислот, жирных кислот и глюкозы вводится прямо в кровоток.

Ежедневно только в США почти 90 000 человек помещаются в палаты интенсивной терапии. В течение года через них проходит до 5 млн американцев, а в течение средней человеческой жизни у каждого из нас есть перспектива увидеть стеклянные стены палаты интенсивной терапии изнутри. Широта возможностей медицины сегодня зависит от возможностей систем жизнеобеспечения, используемых при выхаживании недоношенных детей и травмированных людей, а также больных, перенесших инсульты и инфаркты, операции на мозге, сердце, легких или центральных сосудах. Интенсивная терапия занимает заметное место в деятельности больниц. 50 лет назад она почти не существовала, а сегодня в нашей больнице из 700 больных примерно 155 человек ежедневно находятся в палатах интенсивной терапии. Обычно пребывание в них не превышает четыре дня, а выживаемость достигает 86 %. Помещение в палату интенсивной терапии и подключение всех этих трубок и проводов – еще не смертный приговор, однако эти дни могут быть самыми опасными в вашей жизни.

15 лет назад израильские ученые опубликовали результаты круглосуточного наблюдения за пациентами в палате интенсивной терапии. Было обнаружено, что в среднем с больным совершается 178 индивидуальных действий – от получения лекарств до откачивания жидкости из легких, при этом каждое такое действие сопряжено с определенным риском. Исследование показало, что медсестры и врачи совершают ошибки в 1 % случаев. А это означает, что на каждого больного приходится около двух ошибок ежедневно. Интенсивная терапия оправдывает себя лишь в том случае, когда польза от нее многократно превышает возможный вред. Это нелегкое дело, ведь даже пребывание в течение нескольких дней лежачего больного без сознания сопряжено с риском. Идет атрофия мышц, кости теряют массу, появляются пролежни, в венах образуются тромбы. Во избежание судорог нужно вытягивать и каждый день нагружать конечности больного, по крайней мере два раза в день делать подкожные инъекции для разжижения крови, несколько раз в день поворачивать пациента в постели, мыть его и менять простыни, не отключая трубки и провода, а также два раза в день чистить больному зубы, чтобы размножение микробов в ротовой полости не привело к воспалению легких. При их искусственной вентиляции, гемодиализе и лечении открытых ран трудности только возрастают.

Для примера возьмем историю одного из моих пациентов. У Энтони Дефилиппо, 48-летнего водителя лимузина из города Эверетт, штат Массачусетс, когда он был в местной больнице, развилось кровотечение во время операции по удалению грыжи и камней в желчном пузыре. Хирургу в конце концов удалось остановить кровотечение, но печень больного к этому времени уже была поражена, и в течение ближайших нескольких дней он не мог оставаться в условиях местной больницы. Я принял этого пациента, чтобы стабилизировать его состояние и подумать, что делать дальше. Он прибыл в наше отделение интенсивной терапии в воскресенье, примерно в половине второго. Его спутанные темные волосы прилипли к потному лбу, состояние было лихорадочным, а пульс достигал 114 ударов в минуту. Из-за высокой температуры, шока и низкого уровня кислорода больной был в бреду.

– Пустите меня! – кричал он, срывая с себя пижаму, кислородную маску и бинты, которыми была перевязана рана на его животе. – Пустите меня!