Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

С другой стороны, если хирург решает использовать чек-лист, то какая разница, делает он это по убеждению или скрепя сердце? Главное, чтобы пользовался.

Но на самом деле все имеет значение. Никто не ставил целью заставить людей просто ставить «галочки» в квадратиках. Главное было создать культуру коллективной работы и укрепить дисциплину. И если мы поймем, какие перед нами открываются перспективы, то двухминутный чек-лист ВОЗ станет только началом. Это универсальное средство, не требующее ничего, кроме перечня контрольных вопросов, поможет выявить ряд проблем, характерных для большинства операций, и использующие его хирурги будут способны достичь намного большего. Мы сможем внедрить, например, специализированные чек-листы для эндопротезирования тазобедренного сустава, операций на поджелудочной железе, реконструкции аорты при аневризме, а также исследовать наши основные методики на предмет предупреждения ошибок с помощью дополнительного контроля. Мы можем разработать даже чек-листы для чрезвычайных обстоятельств, таких, какие бывают в авиации. Скажем, чек-лист, необходимый при остановке сердца, как в случае, о котором мне поведал мой друг Джон, когда врачи забыли, что причиной может быть передозировка калия.

За пределами операционной врачи выполняют сотни, а может быть, даже тысячи различных процедур, которые не менее опасны, чем ошибки хирургов. Возьмем, к примеру, лечение таких болезней, как инфаркт миокарда, инсульт, передозировка наркотиков, пневмония, почечная недостаточность и апоплексический удар. Можно назвать еще множество ситуаций, которые лишь внешне кажутся простыми. К ним относится, допустим, обследование больного, жалующегося на боли в голове или в груди, а также на предмет выявления узелков в легких или уплотнений в молочной железе. Все эти процедуры связаны с риском, неопределенностью и сложностью и по этим причинам могут быть включены в чек-лист как часть повседневной практики при оказании медицинской помощи. Хорошие чек-листы могут стать столь же полезными врачам и медсестрам, как хорошие стетоскопы (влияние которых на качество лечения больных, в отличие от чек-листов, никогда не проверялось). Без ответа пока остается очень трудный вопрос: сможет ли медицинская культура воспользоваться открывающимися возможностями?

В книге «Битва за космос» (The Right Stuff) [9]Том Вулф рассказывает о наших первых астронавтах и предсказывает закат культуры летчиков-испытателей 1950-х гг., олицетворением которой был Чарльз Йегер. Работа была невероятно опасной, а сами летчики-испытатели превращались в управляемые придатки машин. Четверть летчиков-испытателей погибала. От них требовались концентрация, отвага, ум и способность к импровизации, что и составляло «нужную вещь». Однако по мере расширения знаний о том, как контролировать риски пилотирования, т. е. по мере внедрения и усложнения чек-листов и тренажеров опасность работы летчиков-испытателей уменьшилась, и первостепенное значение приобрели такие понятия, как безопасность и добросовестность. Одновременно исчез и «звездный» статус летчика-испытателя.

Что-то похожее происходит и в медицине. У нас появились средства для выполнения очень сложной и опасной работы в области хирургии, неотложной медицинской помощи и реанимации, причем намного более эффективные, чем мы могли себе представить. Однако новые возможности меняют всю традиционную культуру в медицине, которая в сложных ситуациях искала выход в дерзости профессионала, т. е. и здесь вновь появляется «нужная вещь». Чек-листы и стандартные операционные методики рассматриваются как нечто совершенно этому противоположное и у многих вызывают душевные терзания.

Было бы неправильно предполагать, что чек-листы сделают ненужными смелость, ум и импровизацию. Для этого медицина слишком сложна и нестандартна: хорошие клиницисты обязаны быть дерзкими. Но при этом мы должны признать тем не менее необходимость подчинения определенным правилам.

Это касается не только медицины. Регламентация во многих сферах открывает дополнительные возможности и вместе с тем не может не вызывать сопротивление. Не так давно я беседовал с Монишем Пабраем, управляющим партнером компании Pabrai Investment Funds из Ирвина, штат Калифорния. Он один из трех знакомых мне инвесторов, которые решили позаимствовать чек-листы, используемые в авиации и медицине, и распространить их на свою деятельность. Все трое являются крупными инвесторами. Инвестиционный портфель Пабрая оценивается в $500 млн. Гай Спаер возглавляет фонд Aquamarine Capital Management в Цюрихе, в управлении которого находится $70 млн. Третий инвестор пожелал остаться неизвестным и не назвал размеры капитала, управляемого фондом, но он относится к крупнейшим фондам мира и оценивается в миллиарды долларов. Все трое считают себя «стоимостными инвесторами», скупающими недооцененные акции. Они не занимаются краткосрочными сделками, а ведут серьезные исследования и совершают выгодные сделки на долгосрочной основе, например стремятся скупить акции Coca-Cola еще до того, как остальные поймут, что это будет Coca-Cola.

Пабрай объяснил, что входит в его работу. В течение последних 15 лет он делает одно или два инвестирования в квартал. Требуется внимательно изучить до 10 проспектов, чтобы принять окончательное решение о покупке пакета акций. Подсказкой к решению может быть что угодно – реклама на улице, газетная статья о недвижимости в Бразилии или случайно оказавшийся под руками журнал о горнорудной промышленности. Пабрай много читает, и у него широкий кругозор. Он может различить блеск бриллиантов в куче навоза и правильно оценить потенциал еще только нарождающегося бизнеса.

Пабрай рассматривает сотни возможностей, но после предварительного анализа большинство из них отбрасывает. Примерно раз в неделю ему на глаза попадается что-нибудь многообещающее, от чего у него учащается пульс. Пабрай не может поверить, что другие не обращают на эти акции никакого внимания. Он начинает думать, что на них можно заработать десятки и даже сотни миллионов долларов, если не делать ошибок.

– Человека одолевает жадность, – сказал Пабрай.

Ги Спаер назвал это ощущение «кокаином для мозга». Нейробиологи обнаружили, что перспектива заработать деньги стимулирует те же самые примитивные центры удовольствия, что и наркотики. Именно в этот момент такие серьезные инвесторы, как Пабрай, хотят следовать какой-то системе, поэтому стараются провести беспристрастный анализ, чтобы избежать как излишнего энтузиазма, так и ненужной паники. Для этого они изучают финансовые отчеты компаний, анализируют их обязательства и риски, а также дают экспертную оценку решениям руководства, сопоставляют их с действиями конкурентов, делают прогноз рынка, на котором работают эти компании, и стремятся определить величину вероятной прибыли и степень безопасности покупки акций.