Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Насчет необходимости представляться с указанием своих функций в самом начале операционного дня мнения разделились. От Дели до Сиэтла медсестры были исключительно благодарны за такой пункт в чек-листе, но хирургов он в основном раздражал. Тем не менее большинство это требование соблюдало.

Большинство, но не все. Во многих уголках земного шара нас просто не пускали в операционные и говорили, что чек-лист – пустая трата времени. В некоторых местах больничное начальство вынуждено было вызвать на ковер самых строптивых и потребовать от них внедрения чек-листов. Однако такие методы могли привести к тому, что люди стали бы противиться этому с еще большей силой. Мы просили, чтобы руководство представляло чек-лист просто как инструмент, который позволит улучшить результаты работы. В конце концов, противники чек-листа могли бы оказаться правы, и он стал бы еще одним примером того, что хочется как лучше, а получается как всегда.

Несмотря на очаги сопротивления, через месяц наших усилий чек-лист безопасной хирургии стал внедряться, и люди начали использовать его во всех операционных, которые мы анализировали. Мы продолжали собирать статистику, а я вернулся домой, чтобы ожидать результатов.

Меня тревожила судьба проекта. Мы планировали рассмотреть информацию только за короткий период – примерно за три месяца после внедрения чек-листа на каждом пилотном объекте. В таком случае любые изменения, которые мы наблюдали, можно было считать результатом внедрения чек-листа, а не долгосрочных и стабильных тенденций в здравоохранении и медицине. Я не был уверен в том, что применение чек-листа даст результаты за столь короткий период. Хирургические бригады еще не привыкли к нему. Возможно, мы им дали слишком мало времени, чтобы все заучить. Меня волновало и то, будут ли результаты ощутимыми. Ведь мы не давали больницам нового оборудования, не расширяли штат и не увеличивали их клинические ресурсы. Бедные больницы так и оставались бедными, и нас волновало, улучшатся ли результаты работы, если, по сути, все оставалось по-прежнему. Мы предоставили больницам лишь лист бумаги с 19 пунктами и показали, как им пользоваться. Мы много сделали для того, чтобы чек-лист был кратким и простым. А вдруг он слишком краткий и слишком простой, без нужных деталей? Может, нам не стоило прислушиваться к авиационным гуру?

До нас стали доходить обнадеживающие сведения. В Лондоне при замене колена на искусственный сустав бригада одного хирурга, который был самым ярым нашим критиком, благодаря чек-листу еще до начала операции пришла к выводу, что имеющийся протез по размерам не подходит больному, а нужного размера в больнице не было. После этого хирург сразу превратился в сторонника чек-листа.

В Индии, как нам стало известно, чек-лист, используемый хирургическим отделением, позволил выявить системную лечебную ошибку. Обычная процедура предполагала введение антибиотиков в тамбуре, расположенном перед оперблоком, перед транспортировкой больного на операцию. Однако чек-лист заставил клиницистов признать, что частые нарушения рабочего графика приводили к тому, что действие антибиотиков прекращалось задолго до операции. Поэтому сотрудники больницы привели свою процедуру в соответствие с чек-листом и стали вводить антибиотики уже в операционной.

В Сиэтле моя знакомая, ставшая хирургом в Медицинском центре при Вашингтонском университете, рассказала мне, как легко чек-лист вписался в практику выполнения операций. Я поинтересовался, удалось ли благодаря его внедрению предупредить ошибки. Она ответила, что с помощью чек-листа были выявлены недостатки, связанные с введением антибиотиков и работой оборудования, а также многие другие. Но, что более важно, чек-лист позволил мобилизовать усилия бригады в те моменты, когда возникали проблемы, такие как кровотечение или технические трудности во время операции. «Мы просто стали лучше работать вместе как одна команда», – добавила моя знакомая.

Эти истории вселили в меня надежду.

В октябре 2008 г. появились первые результаты. Я обзавелся двумя помощниками – ординаторами хирургического отделения, которые стали работать вместе со мной. Алекс Хейнс на год отложил свои занятия, чтобы участвовать в нашем исследовании, охватывавшем восемь больниц, и собрать все данные воедино. Том Уэйзер потратил два года на создание чек-листов по программе ВОЗ. Он отвечал за проверку статистических данных. Бывший кардиохирург Уильям Бери в третий раз проверял все, что они делали. Однажды вечером все пришли ко мне.

– Вы должны это видеть, – сказал Алекс.

Он разложил передо мной статистические распечатки и стал объяснять значение таблиц. Итоговые результаты показали, что частота серьезных послеоперационных осложнений после введения чек-листа уменьшилась на 36 %, а смертность – на 47 %. Результаты значительно превзошли наши самые смелые ожидания. Число инфекций сократилось почти вдвое, а количество повторных операций, вызванных открывшимся кровотечением или техническими ошибками при прежней операции, уменьшилось на одну четверть. В целом в группе почти из 4000 больных у 435 могли возникнуть серьезные осложнения, если пользоваться нашей прежней статистикой. Однако осложнения были только у 277 человек. Применение чек-листа позволило не нанести вред 150 пациентам и 27 из них спасти жизнь.

Вы думаете, что я начал от радости танцевать джигу, бегать по комнате и кричать «Сработало! Сработало!»? Ничего подобного. Я очень занервничал и стал искать ошибки, проблемы и все то, что могло исказить результат в лучшую сторону.

Предположим, улучшение ситуации объясняется не внедрением чек-листов, а другими причинами. Вдруг хирурги стали делать меньше срочных и других рискованных операций во второй половине исследования, и именно поэтому результаты оказались такими хорошими. Алекс вернулся и все пересчитал. Нет, ошибки не было. Наоборот, в период использования чек-листов было произведено даже больше срочных операций, причем самых разных типов – акушерско-гинекологических, торакальных, ортопедических и абдоминальных.

Предположим, что это так называемый хоторнский эффект, т. е. полученные нами результаты есть следствие не использования чек-листа, а повышенного интереса к проблеме. Ведь на каждой пятой операции в операционной физически присутствовал кто-нибудь из исследователей, чтобы собирать информацию. Не исключено, что качество лечения повысилось именно из-за этого. Правда, исследователи подчеркивают, что они были в операционной с самого начала эксперимента, но результаты улучшились только тогда, когда в практику был внедрен чек-лист. Более того, отдельно отслеживались те операции, на которых присутствовали наблюдатели, и те, на которых их не было. После того как Алекс перепроверил данные, результаты не изменились – они впечатляли в обоих случаях.