Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Наконец, в конце операции, перед тем как пациента выкатят из операционной, проводится еще пять проверок. Хирургическая сестра зачитывает вслух, как записана проведенная процедура, и проверяет маркировку всех образцов тканей, отправляемых к патологоанатому. Затем проводится ревизия всех игл, губок и инструментов, а также указывается, были ли неполадки в работе оборудования, чтобы специалисты успели исправить его до следующей операции. После этого все члены бригады совместно обсуждают действия, предпринимаемые для скорейшей реабилитации пациента после хирургического вмешательства, и убеждаются в том, что вся информация собрана и зафиксирована.

Конечно, операции требуют не 19 проверок, а гораздо больше. Но, как и в строительстве, мы старались свести все сложное к простому, сделав их максимально конкретными, чтобы не пропустить ни одной мелочи (назначение антибиотиков, возможность развития аллергии, доставка не того пациента), а также ввели несколько коммуникационных проверок, чтобы создать атмосферу коллективизма, в которой членам команды легче оценить все потенциальные проблемы и нюансы. По крайней мере так мы поначалу думали. Но сработает ли это и позволит ли снизить количество случаев нанесения вреда пациенту? Вопрос стоял именно так. Чтобы найти на него ответ, мы решили исследовать влияние чек-листов, обеспечивающих безопасную хирургию, на лечение пациентов в восьми больницах разных стран мира. Этого вполне хватило, чтобы получить убедительные результаты, сохранив группу в прежнем составе и уложившись в скромный бюджет, предоставленный ВОЗ. Мы получили множество заявок на участие в эксперименте. Отбор производился с учетом следующих требований.

Во-первых, руководители больницы должны были владеть английским языком. Конечно, мы могли бы перевести чек-лист, но у нас не было ресурсов, чтобы ежедневно общаться на сайте с руководителями восьми больниц на разных языках. Во-вторых, места проведения эксперимента должны были быть безопасными для посещения. Мы, например, получили очень эмоциональную заявку от заведующего хирургическим отделением одной иракской больницы. Было бы очень интересно опробовать чек-лист в таком месте, но подвергать опасности людей в зоне военных действий мы считали неразумным. В-третьих, я хотел, чтобы в эксперименте участвовали больницы из разных по благосостоянию стран. Это вызвало некоторое противодействие в штаб-квартире ВОЗ, поскольку совершенно понятно, что основная задача организации – помогать беднейшим странам на планете, а оплата сбора информации в богатых странах уменьшит финансирование стран с более низким уровнем жизни. Однако я знаю, в каком состоянии находится хирургия и в сельских районах Индии, и в Гарвардской медицинской школе, причем нигде не обходится без послеоперационных осложнений. Если чек-лист сработает в странах с высоким уровнем доходов, то это может убедить более бедные страны найти средства для его внедрения. Поэтому мы решили принимать заявки на проведение эксперимента от богатых государств, если их больницы согласятся взять все или почти все расходы на себя. Наконец, в-четвертых, больницы должны были выразить свое согласие на то, что исследователи будут показывать реальные данные о послеоперационных осложнениях, смертности и системных ошибках в хирургической помощи до и после внедрения чек-листов. Согласиться на это больницам было довольно трудно. В большинстве из них, даже расположенных в богатейших странах, такой статистики не велось. Появление реальных данных могло бы вызвать неоднозначную реакцию. Тем не менее мы отобрали восемь больниц из разных стран, желающих участвовать в эксперименте.

Четыре выбранные нами больницы относились к ведущим медицинским центрам мира: Медицинский центр при Вашингтонском университете в Сиэтле, больница общего профиля в Торонто, Канада, больница Святой Марии в Лондоне и Оклендская городская больница – крупнейшая в Новой Зеландии. Четыре остальные больницы отличались высокой нагрузкой и были расположены в странах с низким и средним доходом: Главная филиппинская больница в Маниле, которая по размерам вдвое превышала самые богатые больницы, с которыми мы работали; госпиталь им. принца Хамзы в столице Иордании Аммане (новый, построенный государством медицинский центр, в основном обслуживающий прибывающих в страну беженцев); госпиталь Святого Стефана в Нью-Дели – городская благотворительная больница; районная больница Святого Франциска в танзанийском городе Ифакара – единственная больница, обслуживающая сельское население, равное почти 1 млн человек.

Наверное, было почти нелепо объединять для исследования такие разные больницы. В богатых странах на здравоохранение выделяются тысячи долларов на одного человека в год, тогда как в Индии, на Филиппинах и в Восточной Африке цифра расходов всего лишь двухзначная. Например, бюджет Медицинского центра при Вашингтонском университете превышает $1 млрд, что в два раза больше, чем все расходы на здравоохранение такой страны, как Танзания. Уровень хирургической помощи в наших восьми больницах абсолютно разный. На одном конце спектра находятся больницы с самой современной техникой, позволяющей роботизировать простатэктомию или проводить операции по пересадке печени, помимо огромного количества плановых операций, сопряженных с незначительным риском. К ним относятся, например, удаление грыжи, биопсия груди или вставление трубок в уши детей для вымывания инфекции. На другом конце спектра – больницы, в которых не хватает сотрудников и ресурсов даже для проведения неотложных операций, таких как срочные случаи кесарева сечения при угрозе жизни роженицы или лечение сложных травм. Даже когда в больницах выполняются одни и те же операции – удаление аппендицита и молочной железы, вставка стержня при переломе бедра, они одинаковы только по названию. В бедных больницах не хватает оборудования, хирургическим бригадам не всегда хватает квалификации, а пациентов обычно доставляют в весьма запущенном состоянии, например, с такими диагнозами, как прободение аппендикса, практически неоперабельный рак груди у женщин или перелом бедренной кости, который вдобавок оказывается инфицированным.

Тем не менее мы приступили к работе с нашими восемью учреждениями. Ведь нашей целью было не сравнить отдельные медицинские учреждения, а убедиться в полезности внедряемого чек-листа. Мы наняли для каждой больницы местных научных координаторов и научили их методам сбора точной информации о смертности и послеоперационных осложнениях. Мы были консервативны в том, что касается учета. Осложнения должны были быть тяжелыми – пневмония или инфаркт, кровотечение, требующее повторной операции или вливания 2 л крови, задокументированное инфицирование раны и т. д. Причем координатору было необходимо быть свидетелем этого происшествия, а не узнавать информацию из других источников.