Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Как правило, контрольная функция чек-листов, разработанных для сложных направлений работы, воспринимается неверно. Меньше всего они служат инструкциями, определяющими, как выполнять те или иные действия, будь то строительство высотных зданий или вывод самолета из аварийной ситуации. Чек-листы – это быстрые и эффективные инструменты, позволяющие мобилизовать весь опыт профессионалов. Они экономят время, когда его особенно не хватает, и спасают тысячи и тысячи жизней.

Еще один случай, в котором фигурировал чек-лист. Инцидент произошел 17 января 2008 г., когда Boeing-777 авиакомпании British Airways, рейс 38, подлетал к аэропорту Хитроу, Лондон, следуя из Пекина. Воздушное судно находилось в воздухе почти 11 часов, а на его борту было 152 пассажира. Время только что перевалило за полдень. Облака были тонкими и редкими. Видимость составляла почти 10 км. Дул слабый ветер. Было +10 °C. До этого момента на борту ничего особенного не происходило.

Когда до аэропорта оставалось 3,5 км, на высоте всего 240 м над жилыми домами (а самолет должен был слегка снизить вертикальную скорость), двигатели отказали. Сначала потерял мощность правый, а потом левый. Посадкой управлял второй пилот, но, сколько он ни старался увеличить тягу, ему это не удавалось. Неожиданно в самолете возникла полная тишина.

Летчик попытался перевести самолет в режим планирования и удержать его на курсе, но машина быстро теряла горизонтальную скорость, превратившись в падающий с неба камень весом 160 тонн. Британские специалисты по расследованию воздушных происшествий впоследствии установят, что самолет падал со скоростью 7 м/с. Как показали расчеты, в момент касания с землей, в 500 м от посадочной полосы, он двигался со скоростью 200 км/ч.

Только по счастливой случайности ни в самолете, ни на земле никто не погиб. Воздушное судно едва не задело крыши близстоящих домов. Пассажиры автомобилей, двигавшихся по дороге, идущей по периметру аэродрома Хитроу, видели приближающийся самолет и уже начали прощаться с жизнью. По случайному совпадению в одной из таких машин ехал британский премьер-министр Гордон Браун, собиравшийся отправиться на личном самолете в свой первый визит в Китай. Как впоследствии рассказывал корреспонденту газеты Daily Mirror помощник премьера, «самолет находился низко-низко, всего в нескольких метрах от крыши нашей машины».

Воздушное судно перелетело через дорогу и c грохотом приземлилось на поросший травой луг. Передняя стойка от удара сложилась. Правая основная стойка отделилась от фюзеляжа, а ее передние колеса отвалились, ударились в правую хвостовую часть фюзеляжа и пробили салон между 29-м и 30-м рядами кресел. Левая стойка вошла в крыло. Полторы тонны авиационного топлива стали выливаться на землю. Очевидцы видели вспышки, но почему-то топливо не загорелось. Самолет, конечно, разрушился, но благодаря тому, что удар был смягчен 300-метровым скольжением, пассажиры практически не пострадали. Госпитализация потребовалась всего десятку людей. Самой серьезной травмой оказался перелом ноги.

Следователи из отдела по расследованию авиационных происшествий прибыли на место примерно через час и попытались восстановить картину случившегося. В их отчетах, первый из которых был опубликован через месяц, а второй – через три месяца после аварии, сквозило недоумение. Они разобрали на мелкие кусочки и двигатели, и топливную систему, и самописцы, но все оказалось в норме. Данные говорили о том, что в двигатели перестало поступать нужное количество топлива, однако исследование топливной системы с помощью стекловолоконного зонда-бороскопа не выявило никаких дефектов. Проверка клапанов и системы управления подачей топлива тоже не установила в их работе никаких сбоев. В топливных баках не было обнаружено никаких частиц, способных заблокировать топливопроводы.

Тогда специалисты стали изучать само топливо. Это было обычное авиационное топливо типа А-1. Однако следователи задумались: маршрут проходит за чертой Северного полярного круга, и не могло ли получиться так, что топливо сначала замерзло, вызвав аварию, а потом вновь растаяло? На границе между Китаем и Монголией, где пролегает маршрут, температура в середине зимы достигает –64 °C, а между Уралом и Скандинавией доходит до –75 °C. Для полярных полетов это вполне обычное явление. Хотя авиационное топливо А-1 замерзает при температуре –46 °C, эта проблема считалась решенной, потому что на самолетах, используемых на северных маршрутах, есть система защиты от экстремально низких температур, а пилоты постоянно контролируют температуру топлива. Полярные маршруты для коммерческих рейсов были открыты в январе 2001 г., и за это время тысячи самолетов воспользовались ими безо всяких проблем. На этом рейсе British Airways, как показывают данные, температура топлива не опускалась ниже –34 °C, что выше точки замерзания. Более того, когда двигатели потеряли мощность, самолет находился не где-нибудь над Уралом, а на подлете к Лондону, где было существенно теплее.

Тем не менее следователи стали все больше склоняться к тому, что маршрут этого рейса сыграл определенную роль, и даже выдвинули свою теорию. Авиационное топливо, как правило, содержит в себе незначительное количество влаги. Во время полета при отрицательных температурах она обычно замерзает и плавает в топливе в виде суспензии из крохотных ледяных кристаллов. Они никогда не рассматривались как представляющие серьезную проблему. Однако, может быть, во время длительного полярного перелета перемешивания топлива не происходит и кристаллы льда успевают осесть и образовать нарост в каком-нибудь месте топливного бака. Затем при кратковременном ускорении, например, при приближении к аэропорту, резкое увеличение подачи топлива может привести к тому, что ледяной нарост оторвется и заблокирует систему подачи топлива.

У специалистов не было достаточного количества данных в поддержку этой идеи. Это как если бы задыхающийся больной стал утверждать, что все молекулы кислорода сконцентрировались в другом конце комнаты, оставив его умирать во сне, что, в принципе, возможно, но маловероятно. Тем не менее были проведены испытания, при которых вода при отрицательных температурах впрыскивалась непосредственно в топливную систему. Оказалось, что образующиеся при этом кристаллы льда могут перекрыть подачу топлива.

Через восемь месяцев после аварии такое объяснение оставалось единственно правдоподобным. Каждый стремился предпринять хоть что-нибудь, чтобы такие авиакатастрофы в будущем не происходили. На тот случай, если такое объяснение было верным, летчикам при длительных перелетах предлагалось совершать определенные маневры, чтобы не допускать возникновения подобной проблемы. Когда снижается мощность двигателя, пилот инстинктивно хочет увеличить обороты. Но если кристаллики льда уже образовались, то усиление притока топлива только облегчит всасывание кристаллов в топливную систему. Поэтому летчикам предложили совершенно противоположное – сбавить обороты, чтобы теплообменники успели достаточно подогреть топливо. На то, чтобы в трубопроводе растаял лед, потребуются секунды, и проблема исчезнет. Специалистам казалось, что разгадка кроется именно в этом.