Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Как подчеркнул Бурман, функциональность чек-листов ограничена. Они могут напомнить экспертам о том, как управлять сложным процессом или настроить сложную машину, позволить четче распределить приоритеты и стимулировать коллективные действия людей. Но сами по себе чек-листы не могут никого принудить к их выполнению.

Я, например, не могу себе представить, что, когда в кабине пилотов загорается лампочка, предупреждающая о разгерметизации грузового люка, летчик сразу же инстинктивно хватается за чек-лист. Ведь до этого уже было много ложных срабатываний. Полет проходит нормально, никакого лишнего шума не слышно. Взрыва тоже нет. Все в порядке, только лампочка мигает. Но ведь наземные службы уже проверили перед взлетом дверь и проблем не обнаружили. Кроме того, только один из 500 000 рейсов заканчивается аварией. Значит, первым делом летчик проверит, нет ли сбоя в сигнализации, а уж потом начнет выяснять, не пошло ли что-нибудь не так.

Тем не менее пилоты обращаются к чек-листам по двум причинам. Во-первых, они приучены это делать. Начиная с летной школы им говорят, что человеческая память и суждения несовершенны и что их жизнь зависит от понимания этого факта. Во-вторых, чек-листы доказали свою пользу – они работают. Однако летчиков учат тому, что, хотя процедурам нужно доверять больше, чем своим инстинктам, нельзя слепо повиноваться этому правилу. Чек-листы, используемые в авиации, отнюдь не идеальны. Среди них обнаруживались такие, которые могли ввести в заблуждение, были нечеткими или содержали ошибки. Тем не менее летчики не теряют веры в чек-листы и, сталкиваясь с аварийными ситуациями, неизменно к ним обращаются.

Например, распечатка разговоров в кабине пилотов рейса United Airlines, следовавшего из Гонолулу, показала, насколько пилоты верны прописанным процедурам. Обстоятельства были ужасными. По салону летали обломки. Стоял невероятный шум. Сердца летчиков, наверное, сильно стучали. Экипажу нужно было держать в поле зрения множество вещей. Помимо проблемы с подачей кислорода обнаружилось, что обломки фюзеляжа попали в двигатель № 3 на правом крыле, и он заглох. Часть обломков попала в двигатель № 4 и вызвала в нем пожар. Закрылки оказались поврежденными. Сидящие в кабине летчики не знали, что творится в самолете за их спинами. Сначала они решили, что в салоне взорвалась бомба. Экипаж не имел представления о масштабе повреждений и о том, может ли произойти еще один взрыв. Тем не менее летчики заглушили поврежденные двигатели, оповестили об этом центр управления полетами, спустились на безопасную высоту, определили, насколько маневренным остался самолет, разобрались, какие аварийные сигналы на приборной панели они могут игнорировать, а какие – нет, и стали решать, посадить ли лайнер на воду в океане или вернуться в Гонолулу. Эта авария показала, чему больше верят летчики – процедурам или своим инстинктам.

Итак, как же они поступили? Обратились к чек-листам.

ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Хочешь, чтобы я зачитал чек-лист?

БОРТИНЖЕНЕР: Да. Я его приготовил. Сообщи о готовности.

ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Готов.

Предстояло многое сделать, и летчики должны были решить, какие процедуры нужно выполнить в первую очередь. В соответствии с предписаниями они сначала снизились, безопасно заглушили поврежденные двигатели, проверили возможность посадки самолета, несмотря на повреждение крыла, а затем слили топливо, чтобы облегчить самолет, после чего благополучно вернулись в Гонолулу.

Пилоты не ошиблись, доверившись чек-листам. И это произошло благодаря таким людям, как Бурман, который знает, как делать хорошие чек-листы вместо плохих. Нашим хирургическим чек-листам еще далеко до летных.

При их разработке, как считает Бурман, необходимо принять несколько ключевых решений. Во-первых, нужно предусмотреть момент, когда экипаж должен обратиться к чек-листу, если, конечно, это неочевидно. Например, когда загорелась сигнальная лампочка или заглох двигатель, необходимо принять решение относительно того, какими чек-листами пользоваться: «СДЕЛАЙ-ПОДТВЕРДИ» или «ПРОЧТИ-СДЕЛАЙ». В соответствии с чек-листами первого типа экипаж делает свою работу по памяти, согласно своему опыту. По мере ее выполнения летчики делают паузы, чтобы свериться с контрольным списком и подтвердить, что не отступают от него. Пользуясь чек-листами второго типа, люди, напротив, выполняют то, что написано. Это своего рода рецепт. Поэтому при разработке чек-листов с нуля в первую очередь необходимо решить, какой их тип подходит к данной ситуации лучше всего.

Чек-лист не может быть длинным. По неписаному правилу в него входит от пяти до девяти пунктов, что соответствует объему оперативной памяти человека. Бурман считает, что от этого требования можно немного отступать.

– Все зависит от контекста, – говорит он. – В одних случаях у вас есть только 20 секунд, а в других – несколько минут. Но через 60 или 90 секунд после начала использования чек-лист начинает отвлекать пилотов от других действий, и они его «укорачивают», пропуская отдельные этапы.

В связи с этим перечни действий должны оставаться краткими и включать то, что Бурман называет «пунктами-убийцами». Это шаги, не выполнять которые очень опасно, но о которых тем не менее забывают. (Данные о том, какие действия имеют особую важность, но часто пропускаются, очень ценятся в авиации, но не всегда доступны.)

– Формулировки должны быть простыми и точными, – продолжает Бурман. – Кроме того, нужно использовать привычный профессиональный язык. Даже то, как выглядит чек-лист, имеет значение. В идеале он должен располагаться на одной странице, но не рассеивать внимание и не отвлекать обилием цвета. Для выделения текста лучше использовать прописные и строчные буквы.

(Бурман настолько внимательно к этому относится, что даже рекомендует пользоваться такими шрифтами, как, например, Helvetica.)

В каком-то смысле мы со всем этим сталкивались при разработке чек-листов для хирургии. Конечно, они требуют доработки, а длинные контрольные списки должны быть четче и не вводить в заблуждение. На мой взгляд, мы можем быстро доработать наши чек-листы. Но у Бурмана был еще «пунктик», на котором он настаивал. При всей тщательности и теоретическом осмыслении чек-листа его обязательно нужно испытать в реальной обстановке, которая всегда немного сложнее, чем можно себе представить. Первые варианты всегда бракуются, поэтому необходимо понять, по какой причине это происходит, ввести изменения и продолжать испытания до тех пор, пока чек-лист не начнет работать безукоризненно.

– Достичь этого в хирургии очень трудно, – заметил я.

– В авиации тоже непросто, – ответил Бурман. – Вы не можете во время полета открыть грузовой люк, чтобы посмотреть, как экипаж начнет себя вести в таких обстоятельствах.