Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

И здесь кроется главная загадка современной клинической медицины: чтобы спасти тяжелобольного, нужно не только обладать требуемыми знаниями, но и быть уверенным в том, что все 178 ежедневных действий с пациентом будут выполнены безошибочно несмотря на то, что по непонятной причине звучит тревожный сигнал аппарата, умирает пациент на соседней кровати, а в это время медсестра заглядывает за ширму и спрашивает, не может ли кто-нибудь помочь «вскрыть даме грудную клетку». Одна сложность наваливается на другую. И даже узкая специализация не позволяет решить всех проблем. И что же все-таки делать?

Медики-клиницисты говорят, что нужно переходить от специализации к суперспециализации. Я рассказал историю пребывания Дефилиппо в палате интенсивной терапии так, что может возникнуть впечатление, будто я находился рядом с ним круглосуточно. На самом деле этим занимался реаниматолог (специалист по интенсивной терапии). Будучи хирургом широкого профиля, я склонен считать, что могу справиться с большим количеством клинических ситуаций. Однако по мере усложнения интенсивной терапии ответственность постепенно переходит к очень узким специалистам. В последнее десятилетие преподавание ее основ началось во всех крупных американских и европейских городах. Сегодня в половине палат интенсивной терапии работают узкие специалисты.

Профессионализм – это мантра современной медицины. В начале ХХ в. практикующим врачом можно было стать, окончив среднюю школу и отучившись один год на медицинском факультете. Однако к концу столетия все врачи должны были иметь диплом о высшем медицинском образовании и от трех до семи лет заниматься практической медициной в конкретной области – педиатрии, хирургии, неврологии и т. п. В последние годы даже такой уровень подготовки недостаточен для современной медицины. После нескольких лет практической работы молодые доктора продолжают учебу, от одного года до трех лет осваивая такие области, как лапароскопическая хирургия, болезни обмена веществ у детей, лучевая диагностика груди или реанимация. Поскольку молодой врач сегодня не так уж и юн, собственную практику ему удается открыть только после 30 лет.

Мы живем в эпоху узкой специализации – клиницистов, которые не перестают практиковаться до тех пор, пока не достигнут совершенства. У них два преимущества перед обычными специалистами: они лучше разбираются в существенных деталях и лучше подготовлены для решения сложных задач в конкретной сфере. Однако в медицине и некоторых других областях есть такие уровни сложности, при которых даже суперспециалисты не застрахованы от ежедневных ошибок.

Однако, пожалуй, ни в одной из областей нет такой специфики, как в хирургии. Ведь операционную можно рассматривать как палату очень агрессивной интенсивной терапии. Анестезиологи отвечают только за обезболивание и стабильность состояния больного, но практически у каждого из них есть более узкая специализация: детские анестезиологи, анестезиологи-кардиологи, акушеры, нейрохирурги и многие другие. Аналогичным образом мы больше не пользуемся услугами просто «хирургических сестер». У них тоже существует узкая специализация.

То же самое относится и к хирургам. Когда мы начинаем шутить, что есть хирурги – специалисты по правому уху и специалисты по левому уху, то прежде всего нужно убедиться, что такого разделения в действительности не существует. Я обучался как хирург широкого профиля, однако специалисты такого рода сохранились только в сельской глубинке. Сегодня уже нельзя уметь все. Я решил специализироваться на онкологических больных, но даже эта категория оказывается слишком широкой. И хотя я делаю все, чтобы не растерять общие навыки на случай чрезвычайных обстоятельств, моя специализация – удаление злокачественных опухолей с эндокринных желез.

Плодом узкой специализации, возникшей в последние годы, стала более высокая эффективность и успешность хирургии. Если раньше процент смертности измерялся двузначными числами даже при небольших операциях, а нормой было продолжительное восстановление и инвалидность пациентов, то сегодня стали нормой длительные операции.

Но даже при большом количестве хирургических вмешательств, выполняемых сегодня (а только на долю одного американца за всю жизнь в среднем приходится до семи операций, что дает до 50 млн хирургических операций в год), процент летальных исходов остается высоким. Ежегодно на хирургическом столе умирает до 150 000 человек, или в три раза больше, чем в ДТП. Тем не менее исследования показывают, что по крайней мере половину смертей и осложнений можно было бы избежать. Знаний у нас достаточно, однако, несмотря на высокий уровень специализации и глубину знаний, что-то постоянно упускается из виду, и происходят ошибки.

Медицина, невзирая на ее блистательные успехи, несвободна от частных неудач, и поэтому возникает вопрос: что делать, когда одного профессионализма недостаточно? Что делать, когда даже самая узкая специализация не решает всех задач? Мы только начинаем находить ответы на эти вопросы, но, как ни странно, они приходят из той сферы, которая никакого отношения к медицине не имеет.

30 октября 1935 г. на аэродроме имени братьев Райт в Дейтоне, штат Огайо, ВВС США проводили конкурс между авиастроительными компаниями за право создать дальний бомбардировщик нового поколения. Собственно, особого конкурса не предполагалось. Всех конкурентов затмила модель 299 – сияющая алюминиевая птица компании Boeing, с которой не могли сравниться самолеты компаний Martin и Douglas. Бомбовая нагрузка Boeing была в пять раз больше, чем просили военные, он летал быстрее прежних бомбардировщиков и почти в два раза дальше. Один из журналистов из Сиэтла, увидев самолет над своим городом во время испытательного полета, назвал его «Летающая крепость», и это прозвище так и закрепилось за крылатой машиной. Летные «соревнования», по мнению военного историка Филлипа Мейлинджера, считались чистой формальностью. Военные планировали заказать не менее 65 таких самолетов.

Небольшая толпа офицеров и представителей компаний наблюдали, как модель 299 выруливала на взлетную полосу. Самолет был изящен и поражал своими размерами. При размахе крыла 31 м он имел четыре, а не два мотора, как это было принято. Самолет взревел на бетонке, плавно взмыл вверх и резко набрал высоту 300 м. Затем он замер, завалился на одно крыло, упал и взорвался. Двое из пяти членов экипажа погибли, включая пилота майора Плоэра Питера Хилла.

Расследование показало, что никаких механических поломок не было. Как говорилось в отчете, причиной аварии стала «ошибка пилота». Этот самолет оказался намного сложнее предыдущих, поэтому летчику необходимо было следить за работой четырех моторов, топливом, убирающимся шасси, закрылками, электрическими триммерами, которыми нужно управлять, чтобы обеспечить устойчивость машины на разных скоростях. Кроме того, есть воздушный винт с автоматически изменяемым шагом при постоянных оборотах двигателя; винт регулируется с помощью гидравлических устройств. Занятый всем этим, Хилл забыл разблокировать управление рулями направления и высоты. Как выразились журналисты, «самолет слишком сложен, чтобы на нем мог летать один человек». Военные объявили победителем конкурса воздушное судно компании Douglas, а Boeing чуть не обанкротилась.