Наталия Дзеружинская - Клиническая феноменология психосоматики

А. Ш. Тхостов [40] выделяет следующие смыслы болезни:

• болезнь как условие, препятствующее достижению мотива,

• болезнь как условие, способствующее ему,

• болезнь как условие, способствующее достижению одних мотивов и препятствующее достижению других.

Экзистенциалистски ориентированные исследователи подчеркивают в болезни момент оправдания: психическая болезнь снимает обвинения в неуспешности адаптации, а физическая может стать средством избавления от унизительного состояния более слабого, более низкого в социальном положении, средством добиться интереса и сочувствия у других людей. У лиц, склонных к озабоченности по поводу своего здоровья или со сформировавшимися стереотипами «бегства в болезнь», заболевания имеют очевидный позитивный смысл (хотя и не всегда осознанный). Позитивный смысл, в основном, имеет именно болезнь, а не ее конкретная симптоматика, и больные обычно ограничиваются усвоением мифа болезни, тогда как система телесных значений остается мало проработанной и непропорционально неразвитой. Очень богатую феноменологию позитивного смысла болезни можно найти в исследованиях по истерии.

Конфликтный смысл может реализоваться в простом случае требования ограничения активности в целях сохранения здоровья, что противоречит необходимости реализации других мотивов, связанных с достижениями. При этом в зависимости от побудительной силы конфликтующих мотивов результатом будет либо игнорирование болезни, либо отказ от честолюбивых планов, либо постоянные колебания между ними. Один из психологических механизмов возникновения и стабилизации ипохондрических состояний – это отсутствие ценностно-смыслового уровня саморегуляции или его дисгармоничное развитие.

Таким образом, интрацептивное ощущение в структуре внутренней картины болезни, пройдя означение и обретя свое субъективное существование в категориях модальности и пространстве тела, через мифологизацию становится симптомом и получает смысл в контексте жизни.

Смысл болезни есть жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности. Это становится возможным потому, что болезнь несет человеку не только болезненные ощущения, но и затрагивает основы его биологического и социального бытия, через смысл болезнь открывается всей сфере человеческого существования.

Телесное страдание (болезнь) необходимо рассматривать не как натуральное дефицитарное состояние, но прежде всего, как предмет овладения – социализации, внутреннюю картину болезни как семиотическую систему, а телесное интрацептивное ощущение как сложную текстовую, знаковосимволическую структуру, а не простое возбуждение интеро-рецепторов (т. е. не рефлекторное отражение натурального состояния, а культурное восприятие культурного предмета). Инфантильность общества, стремящегося снять с себя ответственность за свое здоровье, переложив его на специально созданную социальную структуру, сопрягается с патерналистским отношением государства к своим гражданам, когда оно берет на себя эту ответственность и стремится ее наилучшим (с объективной точки зрения) способом реализовать. Естественнонаучная модель медицины должна дополнятся гуманитарной составляющей для создания более эффективной модели оказания психосоматической помощи.

Самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из определённого направления внутренних болезней, особенно из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы.

По интегративной модели состояние здоровья определяется не по абсолютному его значению – отсутствию болезни, а скорее, как успешное приспособление к окружающему миру. Болезнь определяется как нанесение ущерба или нарушение определённых компонентов (областей) структуры или функций организма человека. Болезнь не является единственным основанием появления чувства болезни и страдания. Это чувство возникает также вследствие неспособности человека приспособиться к различным жизненным ситуациям или к болезни, оно является результатом несоответствия между адаптивными возможностями человека (способность к приспособлению) и требованиями, которыми они определяются. Эта неудача адаптации приводит к страданию или к чувству болезни.

Интегративную концепцию следует понимать, как нечто целостное. Она отличается от традиционной точки зрения, согласно которой болезнь является замкнутой сущностью, которую врач должен сначала диагностировать. С этой точки зрения для определения болезни достаточно корреляции между причиной повреждения и симптомами болезни. Корреляция между субъективными жалобами, симптоматикой и органическим повреждением не столь тесная.

Интегративная позиция ориентирована на процесс, а не на структуру. Она пытается объяснить тот парадоксальный факт, что у человека могут возникать симптомы как при наличии, так и при отсутствии признаков анатомического повреждения или нарушений физиологических функций. Каждое заболевание имеет многочисленные вариации. Поскольку каждый индивидуум имеет свои особенности, так и ни одна болезнь не похожа на другую.

После второй мировой войны Т. Икскюль (Th. Uexkull) изложил и теоретически обосновал оригинальную «биопсихосоциальную модель» болезней человека [63].

Мнение Т. Икскюля о том, что нельзя корректировать почти полностью бездушевную соматическую медицину бестелесной душевной медициной, находит всё больше сторонников. Описание биопсихосоциальных функциональных связей осуществляется с помощью теории систем и современной семиотики. Теория систем вступает в действие после того, как процессы на разных уровнях координируются в иерархию систем и сверхсистем. Для каждого из интеграционных уровней применяется своя система знаков. Все системы знаков являются «эндосемиотическими», т. е. они действуют внутри организма.

На психическом уровне имеются специфические и дифференцированные системы знаков. К ним относятся ощущения и чувства, которые мы воспринимаем от нашего тела и/или через органы чувств из окружающей среды. С помощью этих знаков субъект строит свой субъективный мир.

То, что психосоматика не является в теории и лечебной практике простым сложением соматических и психических данных и последовательным рядом высказываний позитивистского естествознания и позитивистской психологии, уже давно чётко и глубоко осмыслил В. фон Вайцзеккер (V. Weizsacker) в психосоматическом учении о болезнях [64].

В. фон Вайцзеккер писал: “Центральным пунктом было бы то, что я не только приобретаю и имею свою болезнь, но и сам её создаю и формирую; что я своё страдание не только терплю и стремлюсь устранить, но я в нём нуждаюсь и желаю его”. Чувственное восприятие – это не пассивное отражение объективно существующего мира, не мозаика раздражителей, а всегда выбор из различных возможностей, некое осмысление, которое осуществляется вследствие субъективной настроенности, ситуационной обусловленности, селективной направленности в будущее, восприятия определённых фрагментов из прошлого, подвергается толкованиям и вытеснению. Субъективное выражается в телесных процессах, а соматическое – в душевных. Здесь нет односторонней каузальной схемы и нет психофизического параллелизма; это беспрерывная взаимообогащаемая и законченная телеснопсихическая круговая связь. Это явление Т. фон Вайцзеккер назвал “кругом образов” (“Gestaltkreis”). Идею “круга образов” он развил в процессе последующего исследования физиологии чувств и использовал как модель психосоматических связей. Душевное и телесное могут взаимно замешать друг друга. “Через душу мы станем доступными для неосознаваемого разума и страдания тела, а через тело мы познаем естественные потребности души”. Тело может объяснить душу, а душа – тело. Соотношение тела и души заключается не в том, что они пребывают рядом (субстанциальное значение) и действуют друг на друга (динамическое значение), но в том, что они взаимно представляют и объясняют друг друга. Все теоретические психосоматические положения Т. фон Вайцзеккера [5] основываются на беседах врача и больного, в результате чего история болезни пациента становится понятной из истории его жизни. Это особенно наглядно проявляется в те периоды, которые Т. фон Вайцзеккер определил понятием “криз” и которые одновременно являются поворотным пунктом и характеризуются переворотом в соматических функциях. Критические пики возникают в ситуациях разлуки, при нарушениях привычного ритма жизни, которые вполне осознаются, но могут протекать и на неосознанном уровне, т. е. в сфере “Я” и “Оно”. В понятии «замещение места» заложено то, что вместо душевных переживаний возникают соматические проявления, а вместо психофизических процессов – психические феномены, такие, как желание или мысль: “…реципрокные отношения переживаний и событий, психического и физического перемежаются друг с другом в определённый момент в виде криза и при этом влияют друг на друга. То, что мы вытесняем из сознания, продолжает действовать в теле, а то, что мы внедряем в сознание, теряет свою телесную силу” (V. Weizsacker, 1940). Нельзя отталкиваться только от герменевтики, руководствоваться только случившимся, следует определять и то, что ещё не произошло. В состоянии соматической готовности человек направлен и на будущие, часто на ещё чётко не определившиеся ситуации. Когнитивно и эмоционально неопределённое и часто противоречивое ожидание имеет психосоматически достаточно критическую значимость. То, что в любой ситуации существует в форме “ещё не”, “я хочу” и “я должен”, “я могу” или “я смею” и “я обязан”, Т. фон Вайцзеккер обозначил как патические категории в понимании Людвига Клагеса (L. Klages).