Наталия Дзеружинская - Клиническая феноменология психосоматики

Как отмечает А.Ш. Тхостов, «бестелесная» психология и педагогика упускают целые пласты важнейшей реальности человеческого существования, сталкиваясь с ней лишь в форме «ущербности», искаженного развития или патологии, а «организменная» медицина демонстрирует свою нарастающую дегуманизацию, кризис доверия, беспомощность теоретического понимания и лечения расстройств, патогенез которых выходит за рамки физиологических изменений.

Актуальность этой проблемы усиливается с ростом числа психосоматических заболеваний, неврозов, трудностями проведения эффективной реабилитации, с расширением парамедицинской альтернативной практики. Изучение телесности требует новых методологических подходов.

Основополагающим методологическим постулатом науки нового времени служит первичное расчленение реальности на две принципиально различающихся области: объективную – все, что является миром, и субъективную – содержание сознания и психики. До сих пор в консервативной науке превалирует объективный подход. Субъективное содержание сознания и психики, объявляется ненаучным и сомнительным. Картезианский дуализм остаётся в медицинской науке доминирующим мировоззрением.

Субъективные телесные психические феномены являются особенно трудными для научного исследования. Ипохондрия рассматривалась либо как заболевание «cum materia», либо как заболевание «sine materia». Е. Дюпре и

П. Камю (Dupre, Camus, 1907) [57, 58], наиболее подробно разработавшие феноменологию ипохондрии и предложившие критерии различения сенестопатического и нормального ощущения, допускали существование и эссенциальных и симптоматических сенестопатий в рамках различных заболеваний.

Идея ипохондрии sine materia не могла получить устойчивого существования в связи с общей тенденцией развития медицины в рамках естественнонаучного метода выявлять лежащие в основе любой болезни универсальные физиологические или, еще лучше, физические причины. Этой тенденции больше соответствовала идея ипохондрии как заболевания cum materia. Поскольку предполагалось, что заболеваний без материальных причин не существует, то выражение «ипохондрия sine materia» стало означать не отсутствие материальных причин вообще, а отсутствие конкретных проявлений на месте локализации ощущений.

Вместе с тем, успешно использование гомеопатических препаратов для лечения некоторых ипохондрических и сенестопатических расстройств, позволяет использовать более гибкую мировоззренческую феноменологическую методологию^].

В оценке природы ипохондрии и сенестопатий до настоящего времени превалирует «объяснение» над «пониманием» (К. Ясперс). «Концепция о кайнестопатии как выражении элементарного первичного психосоматического расстройства, в котором нейроматериальное (чувствительное и психо-идеальное (аффективное)) выступает в нераздельном единстве, может служить одной из рабочих гипотез в деле разработки психофизиологической проблемы на психопатологическом уровне» [1].

При этом остаются без изменений основополагающие постулаты физиологизма: чувствительность может быть исчерпывающе объяснена на нейроматериальном уровне и не нуждается в отдельных категориях психического.

Как развивается типичное сенесто-ипохондрическое психосоматическое расстройство? Традиционная схема предполагает, что первыми по времени должны появляться сенестопатии, на фоне которых, как психологически понятные, строятся разного рода ипохондрические объяснительные конструкции. В общем виде такую схему предлагает H. Greenberg [60]:

1) ранняя стадия, возникновение сенестопатий, когда больные жалуются на разного рода расстройства;

2) расстройства приобретают локализацию;

3) сосредоточившись на ощущениях, больные начинают считать, что у них развивается болезнь;

4) развитие бреда и психического автоматизма.

Последний пункт логически не вытекает из предыдущих расстройств, и строится по иным – психопатологическим – закономерностям.

Переживание болезни или концепция «внутренней картины болезни» при психосоматических заболеваниях является «камнем преткновения» на пути объективной психиатрии. Эти понятия описывали «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах, все то, что связано с его приходом к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и тревог» [24].

Представления о внутренней картине болезни были расширены благодаря исследованиям В.В. Николаевой [34, 35]. В её работах выделяется четыре уровня субъективной картины болезни.

1. Уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (обусловленные болезнью ощущения и состояния).

2. Эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека).

3. Интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная оценка заболевания).

4. Мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры).

Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь – это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменения мотивации.

Хотя в философских и психологических работах методологически обоснована ошибочность противопоставления чувственного познания, как имеющего непосредственный характер, познанию рациональному, в медицине такая гносеологическая установка остается очень сильной. Идеалом медицины становится «благородная форма ветеринарии», когда больной должен не столько рассказывать, сколько показывать для полной ликвидации субъективизма. Однако соотношение между «аллопластической картиной болезни» и ее «аутопластическим» отражением невозможно адекватно объяснить, рассматривая в качестве онтологической только первую, а вторую пытаясь вывести из нее.

По Э. Гуссерлю, совершенно бессмысленно говорить о мире «как о таковом», вне сознания. Речь должна идти о мире, данном в сознании, т. е. иного способа представления мира у субъекта нет. При этом сознание само находится в мире, а не вне его, и поэтому оно может ставить вопрос не о мире как таковом, а только о мире в горизонте его видения сознанием. Разрушается классическая рационалистическая постановка субъекта на точку зрения «абсолютного» наблюдателя, «прозрачного» и не подверженного никаким влияниям. Поэтому болезнь доступна субъекту лишь в виде аутопластической картины, лишь в форме ощущений, переживаний и знаний. Качество болезненного ощущения есть субъективное качество, не совпадающее по сущности с качеством патогенного фактора. Внутренняя картина болезни – не простая калька аллопластической картины и может не совпадать с ней вплоть до того, что существуют болезни, не имеющие либо субъективного, либо объективного коррелята. Бесчисленные феномены свидетельствуют о том, что внутренняя репрезентация патологических стимулов может быть неопределенной, неустойчивой или неадекватной. Форма презентированности объекта сознанию определяется используемыми категориями и меняется соответственно переходу от одной системы координат к другой. Пережитые эмоции, подобно пережитым манипуляциям с объектом, создают системы шкал и оценок, определяющих отношение к объекту и создающих особую форму субъективности. Начинающийся патологический процесс в организме сопровождается крайне неоформленными ощущениями, вызывающими дискомфорт, которые воспринимаются в эмоциональных оценочных категориях «хорошо – плохо». С развитием болезни ощущения получают локализацию, сравнимую степень интенсивности, модальность, соотносятся с культурными, перцептивными и языковыми эталонами, могут быть вербализованы. Специальный лингвистический анализ показывает, что народные названия болезней в русском языке передают их внешние признаки, а наименования болезненных ощущений происходит от обозначения либо конкретных действий острым орудием, либо разного рода механических воздействий (и в том, и в другом случае – экстрацептивных) [30]. Человек, описывая интрацептивное ощущение (в его случае – боль), использует понятия, относящиеся не к «языку боли», а к обстоятельствам, в которых эта боль была когда-то испытана, или к воображаемой ситуации, в которой он мог бы ее испытывать. Так, пациент говорит, что испытывает острую боль, представляя порез, тупую – как ощущения при надавливании, жгучую – ожог и т. д. Когда же пациент с коронарной недостаточностью говорит о своей боли «как будто грудная клетка раздавливается», то он, скорее всего, строит описание в терминах «воображаемой ситуации». Многие названия телесных ощущений, будучи метафорическими по происхождению, из-за своего частого употребления давно уже так не воспринимаются. Например, «сердце колет», «голова раскалывается», эти ощущения в обыденном языке имеют характер конкретных телесных ощущений. В своих метафорических формах они и воспринимаются (обнаруживаются), и репрезентируются в качестве первичного, элементарного симптома врачу, не подразумевая никакой субъективной переработки. Метафора дает возможность коммуникации внутреннего телесного опыта, чтобы он был понят другим. Метафоричность внутренней телесности не только решает известные трудности коммуницирования качества своих ощущений, но является одной из центральных ее характеристик.