Геннадий Старшенбаум - НеЗависимость. Как избавиться от психологической или химической зависимости

Контакт с пациентом лучше устанавливать, когда он спокоен. Темп общения должен быть неторопливым, беседы – обстоятельными. Желательно поощрительно отзываться о положительных качествах пациента: о последовательности, постоянстве взглядов и желаний, стойкости и любви к порядку, подчеркивая при этом, что эти качества могут вредить пациенту, включаясь в его аддиктивное поведение. Показав с помощью метафор или примеров, какой ущерб пациенту могут нанести упомянутые качества, желательно постараться убедить его искать в моменты раздражения не нечто азартное или опьяняющее, а возможность выговориться, уединиться, заняться любимым делом.

В терапевтической группе следует быть готовым к нападению пациента на других участников. Для детей и подростков полезна семейная терапия, направленная, прежде всего, на сглаживание социальных последствий агрессивного поведения.

Пограничный подтип эмоционально неустойчивого расстройства личности.В психотерапии используется сочетание поддерживающей и разъясняющей терапии, в которой психотерапевт выступает в роли вспомогательного Я. Пациентам нужны частые, короткие, регулярные встречи, четкое определение ролей и ясные виды на будущее. Следует избегать взаимодействий, выражающих как неотзывчивость, так и чрезмерную вовлеченность. В поддерживающих беседах актуализируется осознание больным своего заболевания, подкрепляются опасения его пагубного влияния.

Поведенческая терапия применяется с целью контроля за импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам. Для преодоления защитного расщепления пациента обучают принимающему, безоценочному мышлению, показывают, что любое событие может восприниматься целиком, без резко полярного отношения.

В гипнозе используются образные, эмоционально насыщенные формулы внушения, которые имеют логичный, доказательный характер и подчеркивают трагичность заболевания. Эффективно участие в сообществах анонимных алкоголиков и наркоманов.

Уклоняющееся (избегающее) расстройство личности.Психодинамическая терапия направлена на исследование истории формирования заниженной самооценки, отреагирование аффектов, связанных с негативным опытом. Уклонение от активной деятельности и подавление своих чувств является защитной реакцией личности на глубоко укоренившийся страх неодобрения. Присутствует фоновая агрессия, появившаяся до или после возникновения Эдипова комплекса. Отмечается интроверсия – обращение либидо внутрь вследствие чувства неполноценности.

Искреннее сочувствие и уважение помогают установить с этими пациентами тесный терапевтический контакт. Важно показывать им, как приятны окружающим людям их душевные свойства, которых они стеснялись, поощрять активное поведение в группе. Эффективен ассертивный тренинг – тренировка самоутверждающего стиля поведения в обыденных ситуациях общения.

Одна из наиболее распространенных методик ассертивного тренинга – репетиция поведения, которая представляет собой ролевое проигрывание в группе все более сложных жизненных ситуаций. Состав группы однороден по проблеме (агрессивные подростки, жестокие родители и т. п.) и по уровню дефицита социальных умений.

Этапы процедуры:

1) определение поведенческой мишени (постановка задачи);

2) инструктаж (предложение упражнения, советы по его выполнению, поддержка);

3) разыгрывание ситуации;

4) моделирование желательного поведения;

5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

6) получение обратной связи (поведение активных участников в конце занятия обсуждается «аквариумом» – наблюдающей частью группы с максимальной поддержкой);

7) перенесение навыков из учебной ситуации в реальную жизненную обстановку.

В процессе гипнотерапии следует внушать пациентам уверенность в себе, способность переносить насмешки бывших собутыльников или наркоманов по поводу отказа от приема ПАВ. Родственникам пациента надо указать на его особую чувствительность ко всякой неискренности, неуважению и недоверию.

Саботажному пациентуя создаю жесткие условия терапии. Провожу с ним социально-психологический и ассертивный тренинг, будучи готовым к нападению пациента на участников терапевтической группы. Учу его противостоять фрустрации и верить в собственные силы, распознавать первые признаки появляющегося раздражения и выражать его в приемлемых формах. Когнитивную терапию направляю на осознание пациентом социальных последствий его неадаптивного поведения. Корригирую следующие неадаптивные установки:

♦ я – некомпетентный, самодостаточный, уязвим к контролю и вмешательству;

♦ другие – назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие;

♦ они ограничивают мою свободу действий;

♦ контроль со стороны других нетерпим;

♦ я должен делать все по-своему;

♦ необходимо пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им.

Выраженное сопротивление терапии преодолеваю с помощью парадоксальных предписаний, предлагая пациенту делать противоположное тому, чего добиваюсь от него. На суицидные угрозы реагирую не как на депрессивную реакцию по поводу утраты любви, а как на скрытую агрессию. В процессе терапии я помогаю пациенту выделить ситуации, провоцирующие у него аддиктивное суицидное поведение. Обычно они связаны с переживанием чувств тревоги, гнева или печали, которые нередко бывают вызваны ударами по самооценке. Я нахожу вместе с пациентом альтернативные способы совладания с подобными переживаниями. Помогаю ему справляться со своими суицидальными импульсами путем фиксации на негативных последствиях аддиктивного поведения и антисуицидальных факторах.

Динамическая терапия депрессивной личностинаправлена, в первую очередь, на поощрение вскрытия и отреагирования враждебных чувств, которые позволены с терапевтом (в отличие от того, как это было с родителями). Необходимо поддерживать у пациента проявления эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Важно признавать свои терапевтические ошибки и соглашаться с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных».

Готовность пациентов к самокритике следует использовать для атаки их сурового Суперэго. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты. Применяется также групповая и межличностная (например, супружеская) терапия.