Геннадий Старшенбаум - НеЗависимость. Как избавиться от психологической или химической зависимости

Больные, страдающие синдромом Мюнхгаузена, обычно воспитываются без отца жестокой, отвергающей матерью. В анамнезе у них часто обнаруживается тяжелая соматическая болезнь, во время которой они получали недостающее им тепло от медицинского персонала. Общение с медиками возрождает эту ситуацию, причем результаты лечения всегда обесцениваются, чтобы испытать триумф и начать сначала. Нередко симулируются болезни родственников с целью идентификации с ними.

Наиболее уродливой формой синдрома Мюнхгаузена является приписывание несуществующего заболевания своим детям, которое обрекает их на роль мнимого больного поневоле ( делегированный синдром Мюнхгаузена ). Патологическое поведение обычно демонстрируют матери, которых называют «наркоманками медицины». Ими всецело владеет желание получить лечение несуществующих болезней у своих детей, их невозможно убедить в отсутствии заболевания. Они часто истолковывают диагностические данные так, как будто ослышались, или делают нелогичные выводы из полученной информации.

Мать, как правило, сообщает длинную историю болезни, изобилующую драматическими событиями: судорожными приступами и остановками дыхания, состоянием клинической смерти и т. п. Мать преподносит себя как образец заботливости, отказывается оставить ребенка одного и предлагает свои услуги по медицинскому уходу за ним, включая сбор материалов для лабораторного анализа. Таким матерям удается получить разрешение на это, поскольку нередко они являются медицинскими работниками. Отсутствие патологии в данных исследования толкает их на требование внутриполостных методов исследования; они могут подделывать данные лабораторных анализов и обращаться с жалобами на врачей или добиваться перевода ребенка в другую больницу.

В стационаре больные конфликтуют с врачами, с возмущением объясняют отрицательные результаты обследований некомпетентностью или небрежностью специалистов. Некоторые с легкостью пользуются медицинской терминологией, злоупотребляют ПАВ и имеют криминальное прошлое. У больных можно обнаружить многочисленные рубцы после предшествующих хирургических вмешательств.

Многие больные синдромом Мюнхгаузена проявляют театральные манеры и наивность. Они озабочены главным образом симптомами и обсуждают их охотно, с мучительными и яркими подробностями. Указания на противоречие в их поведении оставляют их невозмутимыми (диссоциативная защита «прекрасным равнодушием»).

Больные могут охотно симулировать психотическое расстройство и получать большие дозы психотропных средств, подвергаться электросудорожной терапии, однако категорически отказываются признать наличие у них синдрома Мюнхгаузена. Нередко больные умирают вследствие осложнений от ненужных медицинских вмешательств.

Терапевтически важной является максимально ранняя диагностика синдрома, чтобы предотвратить дальнейшую соматическую терапию. Следует избегать ненужных лабораторных исследований или лечебных процедур. Чуткое отношение к больному предпочтительнее любого медикаментозного лечения. Однако психотерапевтическое вмешательство малоэффективно из-за недостаточной мотивации.

Если принять на себя ответственность за несчастье мазохистаи искать решение его проблем, пациент лишается выгод от своей обычной стратегии и развивает негативную терапевтическую реакцию: «Только попробуй помочь мне – станет хуже и мне, и тебе». Поэтому я игнорирую попытки пациента получить к себе внимание за счет своих страданий и поддерживаю его, когда он открыто отстаивает свои права.

При проведении динамической терапии укладывание пациента на кушетку подчеркивает доминирование терапевта. Работая с мазохистом, я занимаю положение лицом к лицу, избегаю проявлений как всемогущества и превосходства, так и готовности к самопожертвованию, делаю акцент на реальных отношениях и способности пациента улучшить свое положение. В анализе невроза переноса помогаю пациенту осознать тенденции к подчинению и провоцированию партнера, пассивному сопротивлению контролю, использованию партнера с целью поддержания собственного депрессивного состояния, скрытому бунту, агрессии и упадку духа, маневрам, позволяющим избежать личной ответственности. Вскрываю и интерпретирую характерные психологические защиты: идеализацию, идентификацию с партнером, обращение против себя.

В работе с чувствами основное внимание уделяю таким запрещенным для пациента эмоциям, как чувство гнева и удовольствия. Эти чувства обычно прячутся за маской апатии или саботажа терапии. Блокируют же переживания гнева и удовольствия страх наказания и чувство вины. Вначале я вскрываю и разрешаю пациенту испытывать и выражать открыто чувства страха и вины. Проверяю субъективные аргументы самообвинений, ввожу социальные критерии определения вины и показываю неправомерность абсолютного приписывания вины одному фактору. Источником чувства вины обычно служит агрессивная и сексуальная энергия, которая не получила разрядки и была захвачена Суперэго. Затем начинаю подкреплять чувства гнева и удовольствия. На заключительном этапе терапии перемещаю акцент на работу с чувством печали по поводу первоначальной трагедии и упущенных возможностей в связи с ее последствием – мазохистским стилем жизни. В это время поощряю отказ пациента от желания отомстить за перенесенные в прошлом потери.

Психотерапия включает длительное, повторное установление допустимых границ. Важны четкие рамки, затрудняющие манипулирование со стороны больного, в особенности – суицидный шантаж. При отрицании достигается принятие пациентом проблем, связанных с его аддикцией, проводится информирование без затрагивания личности пациента, что дает возможность ему самому сопоставить полученную информацию с происходящими событиями в его жизни.

Необходимо помочь пациенту отличать тестирование реальности от запугивания, согласованный с ним контроль от нарушения его прав; его надо стимулировать к нахождению альтернативных решений. Полезны участие в группе взаимопомощи, супружеская и семейная терапия.

Импульсивный подтип эмоционально неустойчивого расстройства личности.Необходимо создать жесткие ограничительные условия в терапии. Ее следует направить на помощь пациенту противостоять фрустрации и поверить в собственные силы, а также на то, чтобы научить его распознавать первые признаки появляющегося раздражения и выражать его в приемлемых формах. С учетом склонности пациентов к рассуждательству и эгоцентризму корригирующие формулы внушения должны быть логично убедительными, а выводы из этих внушений – насыщенно эмоциональными.