Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

Классификация этапов изменения позволяет понять, когда происходят изменения в отношениях, намерениях и поведении. Процесс изменения – вторая важная концепция, позволяющая понять, как эти перемены происходят. Процесс изменения – это наблюдаемые и скрытые формы деятельности и переживаний, свойственные людям, которые стремятся модифицировать проблемное поведение. Выделяют десять аспектов процесса изменения:

1. Улучшение осознания: увеличение информации о себе и проблеме.

2. Переоценка себя: новая оценка себя в свете собственных проблем.

3. Самоосвобождение: выбор и выполнение действий или убеждений, связанных с изменением.

4. Контробусловливание: альтернативное поведение, замещающее поведение проблемное.

5. Контроль стимулов: избегание или противодействие стимулам, которые активизируют проблемное поведение.

6. Подкрепляющее управление: вознаграждение (от самого себя или других) за перемены.

7. Помогающие взаимоотношения: открытость перед другими, обсуждение с ними своих проблем.

8. Психодраматическое освобождение: осознание и выражение чувств, относящихся к проблемам и решениям.

9. Переоценка окружения: оценка того, как проблема связана с физическим окружением.

10. Социальное освобождение: увеличение числа альтернатив проблемному поведению, допустимых в обществе.

Исследования также показывают, что процесс изменения связан со стадией изменений: на определенной стадии могут происходить только определенные процессы изменений (Абабков, Перре, 2004). Улучшение осознания, психодраматическое освобождение и переоценка окружения происходят на стадиях рассмотрения и размышления; переоценка себя происходит на стадиях размышления и подготовки; самоосвобождение – на стадиях подготовки и действий; подкрепляющее управление, помогающие отношения, контробусловливание и контроль стимулов – на стадиях действия и сохранения.

Обсуждая с пациентом вопросы изменения образа жизни, полезно предложить ему объективно оценить свои представления о том, какой образ жизни он ведет сейчас и к какому хочет перейти. Можно составить таблицу, в которой столбцами будут преимущества и недостатки данного образа жизни, а строками – их перечень для прежнего и нового образа жизни (табл. 3.1.). Если пациент не спешит менять свои привычки, можно предположить, что преимущества прежнего образа жизни перевешивают преимущества нового либо недостатки нового образа жизни кажутся весомее, чем недостатки прежнего. Четко взвесив положительные и отрицательные стороны прежнего и нового образа жизни, пациент сможет сделать выбор с большей объективностью.

Таблица 3.1

Изменение образа жизни

Например, пациент может придерживаться привычного пищевого поведения, поскольку соблюдать такой режим проще и привычная пища вкуснее предлагаемой диеты (преимущества). В то же время пациент осознает, что его диета способствует увеличению массы тела и неблагоприятно влияет на здоровье (недостатки). Он понимает также, что переход к новой диете может улучшить состояние здоровья (преимущества), но при этом не всегда хорошо представляет, насколько значительным будет это улучшение. Новая диета может потребовать дополнительных расходов; быть менее вкусной; не утолять чувство голода (недостатки). Пациент начнет соблюдать рекомендуемую диету только после того, как ее преимущества перевесят преимущества прежней диеты, а недостатки окажутся меньше. Если убедить пациента изложить все эти «за» и «против» на бумаге, в дальнейшем будет проще обсуждать с ним соответствующие вопросы и помогать ему в изменении образа жизни.

В последнее время все больше авторов склоняется к амбулаторному проведению коррекции избыточной массы тела. Такое лечение часто сопряжено с выработкой правильных диетических привычек не только у пациента, но и в его семье, что играет значимую роль в достижении стойких результатов лечения (Гаврилов, 1999).

Таким образом, патогенетическое лечение экзогенно-конституционального ожирения прежде всего должно быть направлено на устранение причин, вызывающих нарушение пищевого поведения (внутренние и социальные конфликты, стрессогенные факторы, относящиеся к социальной сфере, и др.). Основное внимание при лечении пациента с избыточным весом должно быть направлено на ощущение внутреннего благополучия пациента.

Автором настоящего справочника была разработана программа интегративной терапии пищевого поведения и коррекции веса, которая предполагает индивидуальную работу по коррекции пищевого поведения, физической активности и стереотипов, с помощью которых пациент справляется со своими жизненными проблемами. Программа интегративной терапии пищевого поведения включает следующие блоки.

Блок 1. Диагностический. Сюда входит определение типа характера и соответствующих базовых психологических проблем пациента; а также исследование: 1) смысла переедания (гиперфагических реакций); 2) вторичных выгод от лишнего веса; 3) индивидуальных стратегий поддержания лишнего веса – пищевых стратегий; 4) представлений пациента о том, что ему поможет снизить вес; 5) мотивации на снижение веса. Результатом данного блока является составление индивидуальной программы коррекции лишнего веса.

Пациента просят вести дневник, в котором он ежедневно описывает свое пищевое поведение, фиксирует ощущения голода и сытости, чтобы контролировать чувства, «запускающие» приступы обжорства. Анализ этих записей помогает установить, какое настроение, какая ситуация вызывает потребность в приеме пищи. Они позволяют выявить стимулы и ситуации, которые провоцируют переедание (например, просмотр телепередач) (Кушнер, 2005).

Дневник нужен по следующим причинам:

– Он помогает пациенту сделать свои бессознательные привычки осознанными, что повышает осознанность поступков.

– Он демонстрирует пациенту серьезность его намерений.

– Он подкрепляет изменения, которые пациент планирует совершить.

– Он представляет собой инструмент планирования, потому что пациент начинает думать, перед тем как что-нибудь съесть или найти время для занятий спортом.

– Он обладает терапевтическим действием. Человек ест меньше, когда знает, что все это будет записано.

Многие пациенты сначала категорически отказываются вести какие-либо записи, потому что считают, что это лишний труд. Им необходимо порекомендовать сделать попытку и вести дневник хотя бы в течение 2–3 дней. Пациенты, которые ведут дневник, сбрасывают излишний вес успешнее, чем те, которые от него отказываются, потому что даже в разгаре самого напряженного дня он помогает им сконцентрироваться на своем поведении и ощущениях. И что еще важнее, он усиливает все изменения, потому что их так легче контролировать.