Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

Примерно 40 % пациентов с булимией демонстрируют прекрасные результаты после лечения: переедание и искусственная рвота практически исчезают, вес нормализуется. Еще 40 % демонстрируют умеренные результаты: количество эпизодов переедания и очистки желудка уменьшается. Оставшиеся 20 % демонстрируют малозаметные улучшения в сфере пищевого поведения (Keel, Mitchell, 1997; Button, 1993).

Рецидивы могут быть проблемой даже после успешного лечения (Keel, Mitchell, 1997; Lewis, Chatoor, 1994). Было установлено, что примерно у одной трети выздоровевших клиентов в течение двух лет вновь развивается булимия – чаще это происходит в первые шесть месяцев после окончания лечения (Olmsted et al., 1994). Вероятность рецидива выше у больных, которые часто прибегали к искусственной рвоте, и тех, кто продолжает чувствовать недоверие к другим людям.

Было также установлено, что такое лечение нередко помогает людям надолго избавиться от многих психологических и социальных проблем (Yager et al., 1995). После курса терапии больные булимией реже впадают в депрессию (Halmi, 1995). Примерно у трети бывших пациентов наладились взаимоотношения и дома, и на работе, и в общественной жизни, а еще у одной трети наладились взаимоотношения в двух из этих трех областей (Hsu, Holder, 1986).

В последние десятилетия прошлого века проблема ожирения и избыточной массы тела приобрела огромную актуальность во всем мире, в том числе и в России. Большинство исследователей признают полиэтиологичную природу данного состояния и выделяют следующие основные факторы, влияющие на избыточное потребление пищи: социальные, алиментарные, генетические факторы и низкая физическая активность (Татонь, 1981; Беюл, 1986; Балаболкин, 1991). Согласно современным представлениям, переедание возникает не только на основе физиологических потребностей, а как ответ на психоэмоциональное напряжение, и оно отражает культуральные, национальные, социальные и личностные особенности индивидуума (Вейн, 1979; Креславский, 1985; Гаврилов, 1998). Проблема коррекции питания с целью снижения избыточной и сохранения нормальной массы тела требует разработки новых подходов, привлечения к этой работе психотерапевтов и психологов, так как чисто диетологический подход к проблеме малоэффективен (Калинина, 1991). Рассматривая психологические, а иногда и психопатологические аспекты ожирения и избыточного веса, авторы приводят противоречивые сведения об эффективности применения когнитивно-поведенческой, транстеоретической и бихевиоральной модели изменения поведения в программах, ориентированных на снижение массы тела, но сходятся во мнении о необходимости дальнейшего изучения данного вопроса (Braet, 1997).

В отечественной литературе эмоционально-личностные и психосоциальные особенности пациентов с ожирением рассматривают и как следствие, и как причину наступившего ожирения. Психосоматический характер данной патологии порождает закономерные трудности при терапии и реабилитации страдающих избыточным весом пациентов, а долгосрочная эффективность лечения тут составляет, по различным оценкам, от 5 до 20 % (Бройтигам и др., 1999). Вызывает озабоченность и то обстоятельство, что многочисленные методы и техники контроля массы тела лишь временно активизируют пациентов, а окончательные результаты лечения остаются неудовлетворительными (Калинина, 1991; Корешкин, 1998). Поэтому перспективными являются исследования, посвященные соотношениям психических и соматических факторов в генезе различных патологических состояний (Александровский, 1993; Судаков, 1997; Семке, 1999), а также выявление психологических факторов, влияющих на поддержание нормальной массы тела (Гаврилов, 1998).

В то же время большинство исследований, посвященных коррекции избыточной массы тела, недостаточно четко выявили соотношение физиологических систем организма с психической деятельностью. Кроме того, слабо определена роль психотерапии в профилактике рецидива избыточного веса, особенно в отдаленные сроки после окончания лечения.

По мнению ведущих экспертов по ожирению (Беюл, Попова, 1990), в настоящее время актуально не столько углубление в этиологические и патогенетические основы тучности, сколько решение проблемы борьбы с ожирением. Практически каждая область медицины имеет свой набор методов и техник, помогающих человеку снизить массу тела (Марова и др., 1981; Конев, 1988; Терещенко и др., 1993). Обычно ближайшие результаты лечения ожирения (в пределах года) достаточно хорошие, но этого нельзя сказать об отдаленных результатах (Егоров, 1964; Шурыгин, 1980; Баранов, 1981; Татонь, 1981). Снижение массы тела в период лечения достигается легко, но через 5-10 лет результат сохраняется не более чем у 10 % пациентов (Вязицкий, 1980; Беюл, 1986). Как правило, в процессе нормализации веса специалисты отодвигают на второй план особенности личности и микросоциума пациента, без изменения или коррекции которых невозможно достичь стойкого положительного результата. Поэтому лечение ожирения требует системного подхода, где необходимо работать с психоэмоциональной сферой (Гаврилов, 1999; Ротов и др., 2001).

По мнению А. В. Ротова и соавт. (1999), психокоррекционная работа по снижению избыточного веса должна базироваться на выявлении и коррекции личностных характеристик, способствующих перееданию, выяснении роли психосоциальных факторов в становлении гипералиментации, формировании более адекватных механизмов психической адаптации и научении более конструктивному поведению в микро– и макросоциальной среде. Она также должна ориентироваться на мотивационную сферу пищевого поведения, при которой пациент воспринимает нормокалорийную диету не как ограничение, а как единственно возможный, естественный рацион питания. Согласно Б. Тушен-Каффье и И. Флорин (Клиническая психология, 2003), психотерапия нарушений пищевого поведения должна опираться на три принципа: перестройку питания, изменение отношений, вызывающих негативные чувства касательно своей фигуры, и изменение функциональной связи между повседневными перегрузками и пищевым поведением.

Некоторые исследователи считают, что в отношении проблемы избыточного веса правильнее говорить не о лечении, а об обучении «индивидуальной превентивной медицине», когда человек поддерживает свое здоровье по собственной инициативе (Stunkard, 1979). Поэтому «наиболее эффективные подходы к снижению веса лежат вне медицины и связаны с изменением стиля жизни» (Гурвич, 1999).

Необходимо помнить, что прием пищи тесно связан с потребностью в любовной заботе, а также является коммуникативным процессом. Сам по себе прием пищи уже предполагает регулярную работу других людей. Кроме того, большинство людей предпочитает есть в обществе. Психотерапевт должен это учитывать, когда он предлагает пациенту отказаться от некоторых гастрономических привычек: эти привычки – составная часть жизни пациента, его радости, которых, быть может, у пациента в целом немного. Тот, кто вынужден ограничивать себя в еде или придерживаться определенной диеты, нередко чувствует себя неполноценным человеком, отлученным от пиршественного стола полной жизни. Поэтому необходимо постоянно разъяснять пациенту, ради чего тот приносит подобные жертвы. Лучше всего вызвать у пациента желание достичь этой цели. Советы терапевта должны быть точными и ясными; лучше всего давать указания в письменном виде и не в стандартной форме, а с именем пациента и составленными специально для него замечаниями.