Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

Амбулаторное лечение, при котором клиент остается в обычных условиях, показано большинству пациентов. Стационарное лечение следует применять только в тех случаях булимии, когда на первый план выступают аномальные черты личности, суицидальные тенденции, злоупотребление алкоголем и т. п.

При пищевом поведении, причиняющем ущерб организму, нельзя игнорировать симптомы и ограничиваться чистой психодинамикой. Как и при других нарушениях питания или аддикциях, непрямая раскрывающая психотерапия в данном случае противопоказана. Методом выбора являются системные и структурированные вмешательства, включающие конфронтацию, и активное ведение лечения, направленное на быстрое преодоление симптомов. Успех лечения стабилизируют последующие формы работы, при необходимости – раскрывающая психотерапия. Контролируемые методы когнитивно-поведенческого лечения, по данным катамнестического исследования, показали тут лучшие результаты, чем другие методы (Fairburn, 1981; Fairburn et al., 1986; Fairburn et al., 1993; Spangler, 1999; Wilson 1999; Ricca et al., 2000) (см. раздел 3.6.).

Первостепенная задача лечения – предотвращение привычного поведения «переедание – искусственная рвота», составление регулярного сбалансированного режима питания и физической нагрузки (но не чрезмерной) и анализ актуальных причин расстройства (настроение, тревога, стрессы и т. д.).

Далее вступают в действие индивидуальная, групповая или семейная терапия. Как правило, используются методы когнитивной поведенческой терапии (Davis et al., 1997; Button, 1983). Многие программы комбинируют несколько стратегий излечения, включая индивидуальную инсайт-терапию, групповую и поведенческую терапию (Mitchell, Peterson, 1997; Wakeling, 1995). Лечебные препараты прописывают при выраженных депрессивных состояниях, при повышенной тревоге, когда пациент неспособен реагировать на психосоциальное лечение. Лекарственная терапия может также предотвращать рецидивы булимии.

Люди с расстройствами питания часто не осознают своего заболевания. В результате они довольно долго и решительно отказываются от лечения. Члены семьи и другие люди, которым они доверяют, могут помочь им осознать необходимость в квалифицированной терапии и реабилитации. В некоторых случаях лечение может быть довольно длительным, так что необходимо к этому приготовиться заранее.

В психотерапию обычно входят следующие этапы:

1. В одной или нескольких диагностических беседах терапевт исследует общую ситуацию жизни клиента и его нынешнее пищевое поведение, большей частью хаотичное и скрываемое от других и от себя, во всех его деталях: число приемов пищи, ее количество, приготовление к еде, ситуации, в которых возникает проблемное поведение, и прежде всего – предшествующее этому настроение, а также эмоциональный фон нынешней жизненной ситуации с ее трудностями и конфликтами, внешними и внутренними обстоятельствами.

2. Клиенту предлагают новый режим приема пищи в форме письменной программы, где четко определены частота и время приема, количество и вид пищи. Для этого в дневнике, который ведет клиент, ежедневно отмечаются все детали питания.

3. На специальной странице дневника описываются важнейшие события дня, настроение и особенно ситуации, в которых возникают рецидивы булимии, а также их связь с эмоциональным состоянием.

4. Динамику жизненной ситуации, конфликты, а также симптоматику рецидивов булимии обсуждают один раз в неделю в индивидуальной получасовой беседе с психотерапевтом. План питания и других мероприятий на следующую неделю составляют с учетом физиологической потребности клиента. Он взвешивается в присутствии психотерапевта, который, таким образом, «документирует» ответственность за его массу тела и состояние здоровья.

5. Далее можно подключить групповую работу, в группу входят другие клиенты с булимией.

Данный этап лечения длится более 10 недель; работа ведется после обеда или вечером, индивидуально или в группах, а иногда эти методики сочетают. После 10-недельной интенсивной программы необходимо продолжать индивидуальную работу с клиентом, постепенно увеличивая интервалы между встречами (через несколько недель, затем – месяцев), но всегда в твердо установленные сроки. То обстоятельство, что кто-то интересуется проблемой и разделяет ответственность за нее в случае рецидивов, служит большой поддержкой клиенту. Как показывают многочисленные наблюдения, рецидивы булимических приступов могут возникать при кризисных ситуациях.

Семейная терапия, как и в случае нервной анорексии, дает положительные результаты.

Иногда применяется «терапия испытанием»: клиента помещают в условия соблазна или шока: отправляют в ресторан или магазин, набитый лакомствами, заставляют примерять купальники в бутиках и активно делать все то, что обычно вызывает у него приступы обжорства, но не поддаваться искушению. Если клиент устоит перед искушением, он обретает силы противостоять желаниям и в дальнейшем.

Психотерапия межличностных отношений – это работа с межчеловеческим фактором булимии. Терапевт исследует, как саморазрушительные пищевые привычки помогают клиенту справляться со стрессом. Если приступ обжорства возникает в тот момент, когда человек должен был бы испытывать гнев, значит, он «заедает» свои чувства вместо того, чтобы их выразить (поскольку открытое проявление гнева кажется опасным или невозможным). Рвота может заменять выражение чувств, загнанных внутрь.

Успешно используются также методы гештальт-терапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии, нейро-лингвистического программирования, позитивной психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии (Малкина-Пых, 2004 г).

В настоящее время большинство программ по лечению булимии включают групповую терапию, где людям дают возможность поделиться своими мыслями, тревогами и переживаниями с другими (McManus, Waller, 1995; Lewis, Chatoor, 1994). Больные начинают понимать, что их расстройство не уникально и не должно вызывать отвращения, они находят взаимную поддержку и понимание – причем тут работает и обратная связь, и интуиция (Manley, Needham, 1995). Группа помогает им избавиться от боязни быть отвергнутыми окружающими и от страха критики. Исследователи полагают, что групповая терапия приносит пользу по меньшей мере в 75 % случаев булимии. Причем в комбинации с индивидуальной терапией эффективность группы возрастает (McManus, Waller, 1995; Wilfley et al., 1993).

Булимия может тянуться годами, то затихая, то усиливаясь (АРА, 1994). Как и при анорексии, рецидивы обычно инициируются новыми стрессами, такими как приближающийся экзамен, смена работы, лишний вес, женитьба или развод (Abraham, Llewellyn-Jones, 1984).