Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

Специальные программы когнитивной терапии с успехом применяются как в индивидуальной, так и в групповой терапии. Пациенту предлагают постоянно описывать свое состояние в дневнике, в полученном материале выявляются систематические неосознаваемые искажения в интерпретации своей проблемы (см. раздел 3.6. настоящей главы).

На последних этапах лечения психотерапевт старается помочь пациентке осознать потребность в независимости и учит ее более приемлемым формам самоконтроля (Dare, Crowther, 1995; Robin et al., 1995). Психотерапевт также помогает пациентке понять свои внутренние импульсы и научиться доверять им (Furumoto, Keating, 1995).

Изменения в процессе психотерапии масштабнее, если пациентка меняет ошибочные концепции и установки относительно питания и веса. Когнитивный подход помогает избавиться от таких мыслей, как «Я всегда должна быть совершенной» или «Мой вес и фигура определяют мою ценность» (Freeman, 1995; Garner, Bemis, 1982, 1985). Психотерапевт может помочь пациентке осознать искаженные представления о своей фигуре, показав, что такие ошибочные оценки типичны при анорексии (Mitchell, Peterson, 1997; Garner, Bemis, 1982). Это учит реалистичному восприятию своего тела в дальнейшем.

У большинства женщин с анорексией при восстановлении нужного веса восстанавливаются и менструальные циклы (Fombonne, 1995; Crisp, 1981), исчезают и многие другие проблемы здоровья (Iketani et al., 1995). Однако около половины пациенток даже после излечения от анорексии годами не могут избавиться от эмоциональных проблем: депрессии, тревоги, боязни общества. Чаще этими проблемами страдают пациентки, не восстановившие нормальный вес (Halmi, 1995; Hsu et al., 1992). Семейные проблемы сохраняются примерно у половины пациентов с анорексией (Hsu, 1980).

Чем больше потеря веса и чем продолжительнее течение анорексии, тем хуже прогноз лечения (Steinhausen, 1997; Slade, 1995). Статистика показывает, что пациентки с психологическими, поведенческими и сексуальными проблемами выздоравливают реже (Burns, Crisp, 1985). Подростки выздоравливают чаще, чем люди взрослые (Steinhausen, 1997; АРА, 1994). Мужская анорексия хуже поддается лечению. У женщины с истерическими и депрессивными чертами прогноз благоприятнее, чем у больных с выраженной шизоидной структурой. Готовность в процессе лечения устанавливать психотерапевтические отношения и способность анализировать конфликты относится к благоприятным прогностическим критериям.

Таким образом, последовательность процесса лечения можно описать следующим образом (Старшенбаум, 2005):

1. Обсуждение диеты, страхов, межличностных проблем, инструкции по самоконтролю. Заключение терапевтического договора:

а) об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими;

б) о достижении определенной массы тела (обычно 50 кг, по 500 г за неделю) с помощью постельного режима и контроля персонала клиники за поступлением и выведением пищи.

2. Соматически ориентированная терапия, то есть тренировка пищевого поведения. Больные получают 2000–2500 килокалорий в сутки в виде жидкой пищи. Пища дается 3–6 раз в сутки и при необходимости вводится через зонд или в виде питательных растворов внутривенно. Персонал наблюдает за пациентом во время приема пищи и в течение 2–3 часов после еды для предотвращения искусственной рвоты.

3. Тренинг для коррекции нарушения схемы тела и оперантное кондиционирование с поощрением адекватного пищевого поведения (при очередном повышении веса тела на 100 г – отмена постельного режима, еда в столовой, просмотр телепередач, свидания с родными, прогулки, выход из отделения и т. п.). При отсутствии позитивных сдвигов пациента переводят на постельный режим, изолируют от других пациентов.

4. Индивидуальная и групповая когнитивная терапия: обсуждение дневников самонаблюдения пациентов, выявление неосознаваемых когнитивных искажений.

5. Интенсивная динамическая терапия в диагностически однородной группе, направленная на осознание своих чувств и потребностей, в первую очередь – потребности в независимости.

6. Семейная терапия или (если родители пациента от нее отказываются) проработка взаимоотношений с ними в других формах терапии.

Как и в иных сложных семейных ситуациях, семейный психотерапевт встречается одновременно со всеми членами семьи, выявляет слабые места семейного взаимодействия и помогает произвести нужные изменения (Dare, Eisler, 1995; Vanderlinden, Vandereycken, 1991). В частности, семейный психотерапевт старается помочь пациенту с анорексией отделить свои чувства и потребности от чувств и потребностей других членов семьи. Исследования показывают, что семейная терапия (или по меньшей мере изменение тактики поведения родителей) способствует выздоровлению от анорексии (Dare, Eisler, 1995; Russell et al., 1992).

Согласно С. Минухину (1998), при анорексии семейный терапевт:

• пытается ослабить сильную психологическую зависимость, предоставив пациентке большее индивидуальное пространство, разрывая связи между нею и членами семьи, между родителями и детьми;

• нейтрализует гиперпротекцию и чрезмерную озабоченность ребенком;

• отвергает тактику избегания конфликтов, отказываясь от роли арбитра;

• борется с ригидностью семейной системы.

Таким образом, первый шаг при лечении нервной анорексии – увеличение числа потребляемых калорий для быстрого восстановления веса. Второй шаг – работа с лежащими в основе болезни психологическими и семейными проблемами не только в форме терапии, но и в форме разъяснительной работы. Около 75 % людей, страдающих анорексией, успешно выздоравливают. Однако позже возможны рецидивы, кроме того, многие продолжают беспокоиться о своем весе и внешнем виде, у половины пациентов остаются нерешенные эмоциональные или семейные проблемы. И все же в большинстве случаев лечение способствует возвращению к нормальной жизни.

Как и при любом другом психосоматическом заболевании, выбор адекватного лечения в каждом отдельном случае булимии следует делать, учитывая особенности пациента: его возраст, длительность болезни, мотивацию, способность к адекватной самооценке, физическое и психическое состояние, тяжесть расстройства личности, злоупотребление алкоголем, риск суицидов и т. д.

Булимия поддается лечению, которое позволяет восстановить функционирование организма и нормальный вес. Безусловно, диагностика и лечение заболевания на его ранней стадии проходят намного легче и быстрее. Терапия булимии на поздних сроках часто требует медикаментозного вмешательства и разработки сложного плана оздоровления, более жесткого контроля за питанием, интенсивной психологической поддержки, в некоторых случаях – стационарного лечения.

Представители разных школ сообщают об эффективности самых разных подходов: от классического психоанализа до семейной терапии, от поведенческой терапии до индийской медитации, от феминистических групп до стационарной или пролонгированной амбулаторной терапии. Сравнительные данные о показаниях и прогнозах при различных методах лечения представлены во многих работах (Lacey, 1985; Fairburn et al., 1991; Fairburn et al., 1992; Ricca et al., 2000).