Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

Третьей важной характеристикой эффективной терапии пациентов пограничного уровня является интерпретации примитивной защиты по мере того, как она проявляется во взаимоотношениях. Тут пограничный пациент резко отличается как от психотиков, так и от невротиков. Защищаясь с помощью проекции, психотик в значительной степени лишен контакта с реальностью, так что его мало беспокоит соответствие его фантазии реальности. Невротик же наделен наблюдающим Эго, которое способно заметить, что это проекция. Пограничный пациент не может избавиться от ощущения проецирования, не может равнодушно относиться к тому, насколько реалистично его восприятие, поскольку, в отличие от психотика, связь с реальностью у него не нарушена. Пограничный пациент не может доверить эту функцию бессознательной части Эго, поскольку, в отличие от невротика, тут отсутствует дифференциация наблюдающего и переживающего Эго. Поэтому он продолжает беспокоиться о проекциях, а одновременно чувствует потребность найти согласие с реальностью, чтобы не чувствовать себя сумасшедшим.

Четвертой особенностью работы с пограничными пациентами является обращение к пациенту за помощью при решении дилемм «или/или», с которыми, как правило, сталкивается терапевт. Пограничному пациенту свойственна установка «все или ничего», именно на этом и основан данный подход, где пациент становится как бы консультантом терапевта. Пациент стремится создать у терапевта ощущение, что в данной ситуации существуют два взаимоисключающих решения, оба из которых по разным причинам неадекватны. Обычно это проверка терапевта: какой бы полюс конфликта пациента терапевт ни выбрал, он потерпит поражение. Данный метод снижает чувство замешательства терапевта и, что более важно, демонстрирует образец приятия неопределенности, укрепляет чувство собственного достоинства и творческое начало, а также напоминает обеим сторонам о кооперативной природе их совместной работы.

Подводя итоги, можно сказать, что пациенты, находящиеся на симбиотически-психотическом уровне развития, обычно нуждаются в поддерживающей терапии, где важнейшими принципами являются безопасность, обучение и внимание к влияниям конкретных стрессов. Пациентам, находящимся на пограничном уровне, показана экспрессивная терапия – стиль работы, при котором решающее значение имеют установление границ отношений, где необходимо исследовать контрастные состояния Эго и интерпретировать примитивные защиты. Пациентам же невротического уровня показана раскрывающая терапия, в данном случае можно ожидать, что психотерапия окажется эффективной.

3.5.2. Консультирование и психотерапия при различных типах характера

В данном разделе приводятся общие рекомендации по психотерапии и консультированию пациентов с различными типами характера (Кочюнас, 1999; Мак-Вильямс, 1999).

Психотерапия нарциссических пациентов. Первейшим условием работы с нарциссическим пациентом является терпение: никому из тех, кто пытался изменить психологию нарциссического пациента, не удавалось сделать это быстро. Хотя модификация любого типа структуры характера является долгосрочным предприятием, в случае нарциссических нарушений вопрос терпения стоит острее, чем с другими типами клиентов. Тут терапевту приходится переживать контрпереносные реакции скуки и деморализации.

Даже самый надменный пациент с ярким нарциссизмом испытывает сильнейший стыд, столкнувшись с тем, что ему кажется критикой. Поэтому терапевт должен уметь ощутить и принять эту боль, чтобы быть чутким в своих вмешательствах. Альянс с такими пациентами всегда является хрупким, поскольку те не выносят ситуации, которая снижает их и без того непрочное самоуважение.

Люди с неустойчивым самоуважением обычно упорно не желают признать своей ответственности за собственные жизненные неудачи. В отличие от людей, которые легко чувствуют вину и направляют усилия на исправление ошибок, при нарциссизме люди бегут от своих ошибок и скрываются от тех, кто может эти ошибки обнаружить. Терапевт сталкивается со сложнейшей задачей: ему необходимо помочь нарциссическому пациенту осознаннее и с большей честностью относиться к своему поведению. При этом терапевт не должен стимулировать стыд, потому что иначе пациент или прервет лечение, или станет скрывать свои секреты от терапевта. Ключевой вопрос терапевта в контексте жалобы пациента и его критицизма звучит так: «Выражали ли вы свои потребности прямо?» Такой вопрос основан на том, что человек с нарциссизмом глубоко стыдится о чем-либо попросить; ему кажется, что признание любой своей потребности обнажает дефект его Я. Поэтому он попадает в межличностные ситуации, несущие в себе унижение, так как другой человек с трудом угадывает их потребности и не может понять, чего же они хотят. В результате пациент пытается убедить терапевта в том, что его проблема сводится к бесчувственности и невниманию окружающих. Вопрос о вербализации потребностей вплотную подводит к убеждению пациента о том, что нуждаться стыдно, а также открывает возможность объяснить пациенту феномен человеческой взаимозависимости.

Особенности нарциссической личности заставляют терапевта применять определенные принципы и тактики при работе с пациентами данного типа (Соколова, Чечельницкая, 2001).

Главный принцип психотерапии пациентов с расщепленным образом Я на начальных этапах заключается в отсутствии конфронтации с бессознательными манипулятивными усилиями грандиозного Я (Соколова, Чечельницкая, 2001).

Когда в структуре самосознания пациента доминируют фантазийно-компенсаторные паттерны (ФКП) «богоподобно-грандиозный я – ничтожный другой», наиболее адекватная тактика психотерапии заключается в использовании чувственного потенциала фантазийного пространства «если бы». Так, терапевт может обратиться к пациенту с предложением: «Давайте попробуем какое-то время побыть вместе так, как если бы мы обладали фантастической способностью к пониманию друг друга. Чем бы вы тогда хотели со мной поделиться?» Кроме того, терапевт может демонстрировать толерантность к отвержению и поддерживать усилия пациента по нахождению оптимальной психологической дистанции.

Когда в структуре самосознания пациента доминирует ФКП «необыкновенно-грандиозный я – восхищающийся другой», наиболее адекватны следующие тактики психотерапии: «отзеркаливание» потенциальных способностей и реальных успехов пациента; демонстрация уважения к усилиям пациента по созданию «имиджа необыкновенности»; поддержка стремления к индивидуации; открытое выражение терапевтом чувств изумления, удивления и восхищения.