Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

Когда в структуре самосознания пациента доминирует ФКП «агрессивно-грандиозный я – испуганный другой» (критически-требовательная форма), наиболее адекватными тактиками психотерапии являются следующие: терапевт признает свою тревогу за будущее психотерапии; выражает уважение к потенциальной силе Я пациента, облаченной в агрессивную форму; заявляет о принципиальном отказе от любого насильственного «вторжения», нарушающего границы между Я и другим, хотя бы и с благими целями.

Когда в структуре самосознания пациента доминирует «агрессивно-грандиозный я – испуганный другой» (индуцирующе-страдательная форма), наиболее адекватны следующие тактики психотерапии: общение «лицом к лицу», демонстрация способности к «контейниированию» чувств; облегчение выражения агрессии пациентом; при этом терапевт должен показывать стабильность своего душевного состояния, предотвращая тем самым возникновение у пациента чувства вины за «разрушение» психотерапевта.

Когда в структуре самосознания пациента доминирует ФКП «альтруистически-грандиозный я – беспомощный другой», наиболее адекватными тактиками являются следующие: противостоять отреагированию вовне фантазий альтруистического всемогущества, отказываясь от любых услуг пациента; использовать следующую форму обращения к пациенту: «Чтобы я мог лучше понять вас и то, что вас заботит, может быть, вы… (расскажете о… поразмышляете над… поделитесь своими чувствами, опишете свои телесные ощущения и т. д.)».

Психотерапия шизоидных пациентов. Особенности шизоидной личности затрудняют установление и поддержание контакта. Терапевт часто чувствует, что у шизоида иная «длина волны» (Storr, 1980). В отношениях с такими пациентами важнее заинтересованность и желание помочь, чем диагностический подход.

Терапевту следует помнить о глубокой изоляции шизоидного пациента. Первый контакт должен быть достаточно интеллектуальным. Шизоидного пациента легко напугать попыткой непосредственно проникнуть в его эмоциональную жизнь. Терапевт также должен принимать во внимание противоречие между желанием пациента быть с людьми и страхом перед окружающими. Преждевременное установление близкого контакта с пациентом может спровоцировать его бегство. Однако если терапевт будет слишком нейтрален и далек от пациента, тот может почувствовать себя отвергнутым. Не надо забывать, что оптимальная дистанция во взаимоотношениях – лучший подарок шизоидному пациенту.

Терапевт должен помнить, что на консультировании шизоидный пациент ведет себя так же, как и в других жизненных ситуациях, например в семье. Эти пациенты часто неосознанно стремятся пробудить чувство вины у окружающих. Шизоидный пациент относится к терапии с той же смесью сензитивности, честности и страха поглощения, которая окрашивает и другие его отношения. На ранних фазах терапии для такого пациента характерно косноязычие и ощущение пустоты и растерянности. Терапевту приходится переносить долгие периоды молчания, пока пациент не интернализует безопасность взаимодействия. Часто шизоид очень чувствителен к своим внутренним реакциям и испытывает благодарность за возможность находиться там, где проявления его личности не вызывают тревоги, пренебрежения или насмешек. Терапевт должен иметь в виду, что отстраненность шизоидного пациента представляет собой распознаваемую защиту, но не является непреодолимым барьером для отношений. Терапевт, работающий с шизоидным пациентом, должен быть готов к такому уровню аутентичности и степени осознания эмоций и представлений, который у пациентов с иным типом характера появляется только после нескольких лет работы.

На ранних фазах терапии следует избегать интерпретаций, так как пациент испытывает страх вторжения в его внутреннюю жизнь. Комментарии и случайные реакции он может принять с благодарностью, но попытки добиться от шизоидного пациента большей экспрессии приведут его в замешательство, вызовут противодействие и усилят тенденцию к уходу. Терапевтические замечания должны учитывать словарь и образный ряд пациента, это укрепит его чувство реальности и внутренней целостности. Важной частью терапии тут является нормализация.

Даже тем шизоидным личностям, которые уверены в надежности своего восприятия, небезразлично то, какой эффект они оказывают на людей. Терапевт, который показывает шизоиду, что его внутренний мир доступен пониманию, помогает пациенту интернализовать опыт принятия без подчинения требованиям другого человека. Со временем пациент, обретая самоуважение, начинает понимать, что его трудности не всегда связаны с причудливостью его эмоциональной жизни, но часто отражают ограничения других.

Самым типичным препятствием для терапевтического прогресса с шизоидным пациентом – при условии, что созданы крепкие терапевтические отношения и продолжается работа осознания, – является общая для терапевта и пациента тенденция устроить себе своего рода эмоциональный кокон, где они прекрасно понимают друг друга, так что оба участника ожидают терапевтической сессии как передышки от требований внешнего мира. Шизоидам свойственна тенденция, которую невольно может перенять и терапевт: сделать терапевтические отношения скорее заменой жизни, чем основой для решения проблем за пределами терапевтического кабинета. Терапевт сталкивается с дилеммой: он должен развивать у пациента способность лучше функционировать в социальной и личной жизни, но при этом боится напоминать пациенту о том, что они не добиваются этих целей, потому что пациент может почувствовать при этом вторжение, контроль и неуважение к его потребности сохранять дистанцию.

Психотерапия параноидных пациентов. Встретившись с параноидным пациентом, терапевт должен быть готов к недоверию и враждебности. Такие люди постоянно «проверяют», насколько можно доверять терапевту. Работая с параноидными пациентами, следует соблюдать определенную дистанцию, потому что слишком быстрое или чрезмерно глубокое вторжение вызывает у них неприязнь.

Прежде всего терапевту необходимо установить стабильный рабочий альянс. Его спокойствие перед лицом сильной враждебности помогает пациенту чувствовать себя защищенным от возмездия, уменьшает страх разрушительной ненависти, а также демонстрирует, что те аспекты Я, которые пациент воспринимал как зло, являются обычными человеческими качествами.

Терапевт должен стремиться к глубинному пониманию пациента, чтобы помочь ему осознать неизвестные аспекты Я и, насколько возможно, принять свою человеческую природу. Тут можно опираться на чувство юмора. Юмор необходим в терапии – в особенности с параноидными пациентами, поскольку шутка позволяет безопасным образом разрядить агрессию. Чтобы получать от юмора удовольствие вместе, терапевт может посмеяться над собственными фобиями, претензиями и ошибками. Параноидные люди ничего не упускают из виду: ни один изъян терапевта не защищен от их испытующего взгляда. Способность давать доступ Эго к фантазии о всемогуществе с помощью толики разумной насмешки над собой очень ценна для пациента (особенно после установления надежного рабочего альянса, на что могут уйти месяцы или годы работы).