Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

4. Защитное поведение, в частности – «жалобы и обвинения», за которыми стоит сильное стремление к зависимости от «ключевых фигур» с целью вновь завладеть утраченным объектом и компенсировать потерю.

Теория двухфазного вытеснения А. Митчерлиха.С ресоматизацией связана также концепция двухфазной психологической защиты (или вытеснения), предложенная Митчерлихом (Mitscherlich, 1954). При наличии неразрешенного внутрипсихического конфликта сначала можно наблюдать первую – психическую – фазу. Тут вследствие вытеснения или работы других форм психологической защиты происходит формирование эмоциональных и поведенческих расстройств, а также других невротических симптомов. Если же все эти средства недостаточны, наступает вторая – телесная – фаза конфликта, где на первый план выступают вызванные конфликтом соматические нарушения. При длительном существовании конфликта описанные фазы могут неоднократно чередоваться, что объясняет часто наблюдаемую в психосоматической клинике смену невротических симптомов и телесных расстройств (Любан-Плюцца и др., 1996).

Митчерлих представлял развитие психосоматического процесса в такой последовательности (Кулаков, 2003):

1. Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне:

1) при достаточной зрелости личности он пытается разрешить конфликт при помощи обычных средств социального взаимодействия (например, путем обсуждения соответствующих проблем, путем стратегий совладания) или посредством зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация);

2) в случаях, когда использования нормальных (здоровых) механизмов защиты недостаточно, подключаются невротические (патологические) защитные механизмы (например, невротические депрессии, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии и т. п.);

3) иногда защитные механизмы включают всю личность в целом; в таких случаях говорят о невротическом развитии личности или неврозе характера.

2. Если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим существованию конфликтом чисто психическими средствами, т. е. не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона – соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе. Это защита на психосоматическом уровне.

3. Современные психоаналитики выделяют еще и третий уровень защиты – психотическое симптомообразование (Кернберг, 2000). Наблюдения за многими пациентами, страдающими психозами, показывают, что часто обострение психотического состояния у них сменяется психосоматическими расстройствами.

Когнитивный подход к специфике психосоматических расстройств – «схема тела» по П. Шильдеру.Понятие психической «схемы тела» было введено психоаналитиком П. Шильдером для описания системы представлений человека о физической стороне собственного Я, о своем теле, в виде своеобразной телесно-психологической «карты» (Schilder, 1950) (см. раздел 4.1. главы 4).

Схема тела тут рассматривается как биологическая, психологическая и социальная конструкция. Она предстает как динамически-историческая формация, складывающаяся из осязательных, зрительных, тепловых и болевых ощущений, а также импульсов со стороны вестибулярного аппарата, скелетной мускулатуры и внутренних органов. Схема тела тесно связана с инстинктивными потребностями, а также с межличностным опытом в социальной сфере. Поэтому нарушения схемы тела проявляются и в нарушениях отношений человека с самим собой, с другими людьми и с окружающим миром в целом. Опираясь на эту концепцию, Шильдер рассматривает социальные отношения в целом как отношения между схемами тела.

При этом «схема тела» не является пассивной и «застывшей», раз и навсегда заданной. Напротив, она динамична и субъективна, так как формируется самим человеком в процессе активной деятельности. «Схема тела» конструируется из отдельных фрагментов – различных осознанных проявлений телесного в разнообразных жизненных ситуациях. Соответственно, пересечение представлений о внутреннем мире (о собственном теле) и мире внешнем (о конкретных жизненных ситуациях) создает «репрезентативный ключ», с помощью которого мысленные представления об определенных внешних событиях оживляют соответствующую «память тела» (в современной терминологии можно говорить о шаблонах, или паттернах, эмоционального реагирования). Так, например, «ключом» для сердца может служить представление об опасной, угрожающей ситуации; «ключом» для органов пищеварения – представление о недоброкачественной пище. Отсюда и непроизвольные, стереотипно повторяющиеся представления о негативных ситуациях (навязчивые негативные мысли, страхи), которые с помощью «ключей» неблагоприятно воздействуют на внутренние органы, приводят к их повреждению. Таким образом, в основе психосоматических нарушений могут лежать ошибки и «белые пятна» на психологической «карте» тела. В то же время гибкость «схемы тела» дает потенциальную возможность ее пересмотра, исправления.

Шильдер подчеркивает, что схема тела – это крайне сложная психическая конструкция, состоящая из нескольких исторических слоев. Он предполагает, что она не только тесно связана с моторикой, но через нее могут контролироваться вегетативные функции, вероятно, через структуры промежуточного мозга. Таким образом, концепция Шильдера позволяет объяснить как нарушения моторики, проявляющиеся, например, в истерической конверсионной симптоматике, так и вегетативные расстройства в сфере психосоматических заболеваний.

Теория нарушения структуры Я Г. Аммона.Еще одна теоретическая концепция психодинамических механизмов возникновения психосоматических заболеваний была создана Г. Аммоном (Аммон, 2000). Психосоматическая реакция, в понимании автора, есть не результат вытеснения инстинктивных побуждений, а следствие нарушенного взаимодействия с окружающими, которое формируется в раннем периоде жизни, а затем закрепляется в дефицитарных функциях его личности и манифестирует во взрослом возрасте под действием социальных стрессоров.

Согласно Аммону (2000), психосоматическое заболевание – это выражение структурного нарушения Я. Оно говорит о том, что пациент уже при формировании соматического Я перенес повреждение в форме нарциссического дефицита, что сделало для него невозможным выход из симбиотической зависимости и обретение четких границ своей идентичности. Поэтому он в последующем развивает гиперадаптацию к требованиям внешней реальности в форме механического, лишенного смысла функционирования и реагирует на каждую ситуацию, в которой необходимо определить свою идентичность, бегством в ложную идентичность, характерную для психосоматического больного. Вместо вопроса «кто я?», связанного с экзистенциальным страхом, такой человек задает себе вопрос «что со мной?», на который постоянно ищет ответ. Иными словами, вопрос о собственной идентичности подменяется вопросом о симптоме, функционирующем как эрзац идентичности. При этом симптом представляет собой интроецированную мать раннего детства, которая в симбиозе отвергла потребность ребенка в активном определении и обретении четкой идентичности и была способна проявлять любовь и заботу лишь тогда, когда ребенок заболевал, так что вместо вопроса об идентичности ставился вопрос о симптоме.