Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

Аммон (2000) выделяет две группы психосоматической симптоматики, которые он называет первичными или вторичными психосоматическими заболеваниями. В первом случае затронуты первичные функции Я – это нарушения пищевого поведения, зрения, слуха, походки, речи. Симптоматика при этом генерализована, фиксирована и малоподвижна, она находит выражение в целостном соматическом процессе. При вторичном психосоматическом заболевании ступень формирования символов достигает уровня архаического языка органов. Симптоматика сильнее привязана к ситуации, чаще наблюдается смена симптомов.

В анамнезе психосоматических пациентов часто выявляется, что мать, которая не смогла найти собственную идентичность в своей семье, несет в себе нереалистично завышенный образ идеальной матери и идеального ребенка. При этом беспомощный и телесно несовершенный новорожденный воспринимается матерью как тяжелая нарциссическая рана, в особенности если его пол не соответствует желаемому. Мать изначально воспринимает ребенка как больное существо, а его соматические потребности – как оскорбление. Защищаясь от этого, мать навязывает ребенку свое собственное бессознательное требование совершенства, по большей части в форме жесткого контроля над всеми его проявлениями, в особенности – над соматическими функциями. На протест ребенка против такого насилия, оставляющего его потребности неудовлетворенными, мать реагирует непониманием и враждой. Лишь соматическое заболевание ребенка позволяет матери подтвердить бессознательное представление о себе как об идеальной матери и вознаградить за это ребенка вниманием и заботой.

При этом психосоматическое заболевание имеет двойную функцию:

1. Оно дает матери возможность избежать внутреннего конфликта амбивалентного отношения к ребенку и предоставляет ту форму взаимодействия с ребенком, которая созвучна ее бессознательным требованиям и страхам. Как мать больного ребенка она получает поддельную идентичность, позволяющую отграничить себя от ребенка.

2. Приспособление к бессознательному конфликту амбивалентности матери в форме болезни дает ребенку свободу для развития функций своего Я в других зонах.

При этом процесс межличностного перемещения симптомов не ограничивается лишь отношениями матери и ребенка. Он входит в бессознательную динамику всей группы первичных психосоматических заболеваний. Проявления психических и соматических расстройств в каждом случае указывают на нарушения межличностного процесса психосоматического развития, и поэтому всякая форма патологии, даже в форме индивидуального заболевания, восходит к патологическому нарушению взаимодействия в группе, членом которой является больной и носителем симптомов которой он служит. То есть психосоматические нарушения индивидуума параллельны разрыву межличностных связей в группе, в которой он вырос и живет.

Теория специфического психодинамического конфликта Ф. М. Александера.Основателем современной психосоматики считается Франц Александер. Упомянутые выше психосоматические теории исходили из дифференцированных психологических конструкций, в их рамках с соматическими проблемами работали исключительно на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т. д.). Александер в 1950 г. предложил теорию, согласно которой симптомы вегетативного невроза являются не попыткой выразить подавленное чувство, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Александер говорит о вегетативном неврозе в случае постоянного физиологического сопровождения эмоционального напряжения при отсутствии действия, направленного вовне и сбрасывающего напряжение. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах (Александер, 2002).

Спектр хронически вытесняемых эмоций в значительной мере индивидуален, его специфику определяют личностные особенности пациента. Александер выявил определенную психосоматическую специфику тех или иных эмоций: вызываемые ими телесные нарушения проявляются именно в тех системах организма, с которыми данные эмоции имеют «сродство». Кроме того, существует уязвимость затронутых органов – либо конституциональная, либо приобретенная очень рано. Это было названо «икс-фактором»: уязвимость органа плюс специфические психологические особенности совместно ведут к развитию органических симптомов. При этом психосоматические пациенты обнаруживают склонность к повторению определенных негативных эмоций в конфликтных ситуациях. Подобные эмоциональные шаблоны связаны с «конфликтными констелляциями» в структуре личности, отражающими, по мнению Александера, конфликты раннего (превербального) периода жизни пациента. Впоследствии, в зрелом возрасте и в сходных жизненных ситуациях, эти ранние конфликты актуализируются. Тем самым для каждого пациента существуют определенные специфические внутрипсихические конфликты и соответствующий им набор внешних конфликтных ситуаций, «жизненных констелляций», вызывающих привычные негативные эмоции и, как следствие, – психосоматические нарушения. Поэтому данная модель психосоматики получила название «теории специфических для болезни психодинамических конфликтов». То есть помимо психической конфигурации и «икс-фактора», существует третье условие, пусковой механизм, – это ситуация-ускоритель, влияющая на пациента. Человек со специфической уязвимостью органа и характерной конфликтной моделью заболевает соответствующей болезнью только в том случае, если случайный поворот событий в его жизни мобилизует его центральный конфликт, приводя к разрушению психической защиты организма.

Александер также предложил векторную теорию развития психосоматического симптома. Он рассматривает три вектора: 1) желание объединить, получить, принять; 2) желание исключить, удалить, отдать, израсходовать энергию для нападения, для нанесения вреда или какого-то действия; 3) желание сохранить, накопить. Специфический психический конфликт между тремя векторами влечет за собой нарушения в определенных органах.

Поведенческое направление в интерпретации психосоматических заболеваний.По мнению ряда авторов, в основе психосоматических заболеваний может лежать нарушение функционально-гедонистических соотношений, формирующих поведение, которое является результатом неправильного, неадекватного научения (Орлов, Гройсман, 1998). В рамках бихевиоризма термин «психосоматическое расстройство» трактуется достаточно широко, сюда относят разнообразные формы отклоняющегося поведения, в частности – аддиктивное поведение. Ключевыми тут являются такие понятия, как мотивация (система мотивов), адекватное или неадекватное опредмечивание (процесс, в результате которого та или иная потребность находит свой «предмет») потребностей, система ценностей личности. Поскольку данные понятия относятся к области психологических феноменов, формирующихся в процессе социализации, в ходе социально-психологического функционирования личности, в центре внимания при поведенческом подходе оказываются социальные и социально-психологические факторы психосоматической патологии.