Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

При работе с нарушениями пищевого поведения и избыточным весом групповой терапевт инициирует изменения, проводя пациента через следующие этапы:

1. Вот на что похоже твое поведение. Получая обратную связь, а позже – посредством самонаблюдения, пациент учится видеть себя так, как его видят окружающие.

2. Вот какие чувства вызывает твое поведение у других людей. Пациент узнает, какое воздействие его поведение оказывает на чувства других членов группы.

3. Вот как твое поведение сказывается на мнении, которое складывается о тебе у других. Пациент узнает о результатах своего поведения: что окружающие его ценят, испытывают к нему антипатию, его уважают, избегают и т. д.

4. Вот как твое поведение влияет на твое собственное мнение о себе. Исходя из информации, полученной на трех предыдущих этапах, пациент формулирует свою самооценку, вынося суждения относительно того, чего он стоит как личность и в какой мере заслуживает любви.

Как только эта последовательность развернута полностью и до конца понята пациентом, как только пациент пришел к глубокому пониманию того, что его поведение отнюдь не служит его собственным интересам, что его отношения с окружающими и с самим собой являются результатом его собственных действий, наступает самый решительный момент всего курса – он вступает в преддверие перемены. Теперь настало время поставить вопрос, который инициирует настоящий прорыв в терапии. Смысл вопроса, который терапевт формулирует по-разному, но редко задает прямо, сводится к следующему: «Ты удовлетворен миром, который создал? Вот что ты делаешь другим людям, вот какое мнение о себе формируешь у них и у себя самого – ты доволен своими действиями?» Услышав отрицательный ответ на этот вопрос, терапевт переходит к трудному процессу трансформации личной неудовлетворенности в решение измениться, а затем и в сам акт изменения.

Интрапсихическим посредником, который инициирует действие, трансформирует намерение и решение в действие, является воля, которая тесно связана с ответственностью. Отдавая себе в этом отчет или нет, любой терапевт предполагает, что каждый пациент обладает способностью измениться, совершив волевой выбор. Терапевт, используя широкий арсенал стратегий и тактик, старается подвести пациента к перекрестку, на котором тот может выбирать, выбирать по своей воле и в интересах своей целостности. Терапевт не может ставить перед собой задачу создать в пациенте волю или поделиться с ним своей собственной; это, разумеется, не в его силах. Но он может сделать другое – помочь в освобождении связанной или подавленной воли пациента от сковывающих ее уз.

Любую интерпретацию психотерапевта можно рассматривать с точки зрения ее воздействия на волю пациента. Наиболее распространенный и упрощенный терапевтический подход – это призыв: «Твое поведение, как ты сам уже прекрасно знаешь, противоречит твоим же высшим интересам. Ты недоволен. Не этого ты для себя хочешь. Так изменись же, черт побери!»

Однако для пациентов с тяжелой и глубоко укоренившейся психопатологией одного призыва, как правило, недостаточно. Им требуется гораздо больше. Тогда терапевт старается посредством интерпретации найти возможность помочь пациенту в высвобождении его воли. Терапевт должен подвести пациента к той точке, где тот будет готов принять по крайней мере одну из следующих предпосылок:

1. Только я могу изменить мир, который сам для себя создал.

2. Изменение не несет в себе опасности.

3. Чтобы достичь того, что я действительно хочу, я должен измениться.

4. Я могу измениться, я обладаю необходимой для этого силой.

Каждая из этих предпосылок, если пациент ее полностью принимает, может стать мощным побудительным мотивом для волевого действия. Каждая оказывает влияние по-своему. Каждая, в зависимости от потребности пациента и стиля терапевта, может быть эффективной сама по себе.

" Только я могу изменить мир, который сам для себя создал ". За простой последовательностью этапов групповой терапии (увидеть свое поведение и оценить его влияние на окружающих и на себя самого) стоит важнейшая концепция, охватывающая все компоненты терапевтического процесса. Это концепция ответственности. Несмотря на то что она редко становится предметом непосредственного обсуждения, она вплетена в ткань большинства психотерапевтических систем.

Один из самых привлекательных аспектов групповой терапии заключается в том, что каждый тут рождается заново, рождается вместе со всей остальной группой. Все берут старт в равных условиях. На виду у всех остальных (и если терапевт хорошо выполняет свою работу – на виду у самого себя) каждый постепенно находит и формирует свое жизненное пространство в группе. Каждый участник ответственен за это пространство и за последовательность событий, которые произойдут с ним в группе. Пациент, который действительно ценит эту ответственность, вынужден затем также принять и тот факт, что нет смысла надеяться на перемену, если он сам не изменится. Окружающие не приведут его к изменению, и оно не произойдет само по себе. Человек ответственен за свою прошлую и нынешнюю жизнь в группе (так же, как и во внешнем мире) и, аналогичным образом, полностью ответственен за свое будущее. Это помогает пациенту осознать, что межличностный мир устроен в целом предсказуемо и упорядоченно, и дело вовсе не в том, что он не может измениться, а в том, что он не желает меняться, потому что только он сам несет ответственность за создание своего мира, и следовательно – за его трансформацию.

" Изменение не несет в себе опасности ". Одних этих усилий не всегда достаточно. Порой терапевт, потянув за соответствующую психотерапевтическую струну, обнаруживает, что пациент, невзирая на свое новое «просветленное» состояние, все еще не достиг значительных терапевтических успехов. В таком случае терапевт применяет дополнительный терапевтический рычаг, помогая пациенту взглянуть в лицо парадоксальной ситуации: тот по-прежнему действуют вразрез со своими основными интересами. Разными способами терапевт ставит пациента перед вопросом: «Почему так получается? Почему ты по-прежнему создаешь ситуации, в которых терпишь поражение?»

Типичный ответ на этот вопрос заключается в предположении о том, что на пути свободного выбора пациента стоят некие препятствия, мешающие ему всерьез рассмотреть перспективу изменения поведения. Терапевт может указать на это препятствие, используя конструкцию «как если бы»: «Ты ведешь себя так, как если бы ты чувствовал, что существует значительная опасность, которая обрушится на тебя, если ты изменишься. Ты опасаешься поступать иначе из страха, что тебя постигнет какое-то бедствие». Терапевт помогает пациенту разобраться в природе воображаемой опасности и затем переходит к «дезинтоксикации», то есть развенчивает миф о реальности этой опасности, используя различные техники.