Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

Так, он может найти союзника в способности пациента к логическому мышлению. Порой достаточно идентифицировать и назвать по имени порожденную фантазией опасность – и это само по себе помогает понять, насколько далек воображаемый страх от реальности. Или же пациента поощряют совершать на группе действия, вызывающие у него такой ужас, хотя это следует делать осторожно и в точно отмеренных дозах. Поскольку ожидаемой катастрофы не происходит, ужас пациента постепенно угасает.

Предположим, пациент избегает любого проявления агрессии, так как в глубине души боится самого себя: он подозревает, что представляет собой наглухо запертый резервуар со смертельной яростью и должен быть постоянно начеку, чтобы не выплеснуть ее наружу и не стать в результате объектом возмездия со стороны окружающих. В данном случае уместна терапевтическая стратегия – помочь пациенту выражать агрессию в группе, делая это в очень маленьких дозах: пусть, например, он скажет, что ему обидно, когда его прерывают, что его раздражает, когда кто-нибудь постоянно опаздывает, что его сердит то, что терапевт берет с него деньги, и т. д. Постепенно пациент начинает открыто обращаться к участникам группы, и его представление о самом себе как о страшном и разрушительном создании постепенно меняется. Несмотря на различия в терминологии и концепции человеческой природы, точно такой же подход используется при систематической десенсибилизации – основной технике поведенческой терапии.

" Чтобы достичь того, чего я действительно хочу, я должен измениться ". Многие терапевты, имея дело с пациентами, упорно поступающими вразрез со своими собственными интересами, используют другой – также основанный на объяснении – подход. Он заключается в исследовании выгод от нынешнего поведения пациента. Хотя это поведение саботирует удовлетворение многих потребностей и достижение многих целей, свойственных зрелой личности, в то же время оно обеспечивает удовлетворение иных потребностей и достижение иных целей. Другими словами, у пациента есть конфликтующие мотивы, которые невозможно удовлетворить одновременно (см. раздел 3.1. настоящей главы).

Важно разъяснить пациенту этот парадокс. Терапевт старается помочь пациенту разобраться в природе его противоречивых желаний, выбрать между ними, отказаться от тех, которые возможно удовлетворить, лишь заплатив за это слишком дорогую цену – отказавшись от своей целостности и автономии. После того как пациент осознает, чего он (как взрослый) действительно хочет и что его нынешнее поведение направлено на удовлетворение иных, задерживающих рост потребностей, он постепенно приходит к выводу: чтобы достичь того, чего я действительно хочу, я должен измениться.

" Я могу измениться, я обладаю необходимой для этого силой ". Пожалуй, самой главной особенностью терапевтического подхода к вопросу: «Почему так получается, что ты действуешь вразрез со своими собственными интересами?» является поиск объяснения создавшейся ситуации, когда поведение пациента обретает определенный смысл. Терапевт по сути говорит: «Ты ведешь себя определенным образом, потому что…», и за этим «потому что» обычно следуют мотивы, находящиеся вне осознания пациента.

Объяснение дает систему, посредством которой человек упорядочивает события своей жизни, видит их связность и предсказуемость. Назвать какой-то феномен по имени, выстроить элементы опыта в логический (или паралогический) причинно-следственный ряд означает почувствовать, что человек этот феномен контролирует. Тогда поведение и переживания уже не являют собой нечто пугающее, неоформившееся, не подлежащее контролю, напротив, человек поступает так-то (или чувствует то-то), потому что… Благодаря этому «потому что» он овладевает ситуацией, становится хозяином положения или обретает чувство господства. Это наделяет свободой, это пробуждает желание быть сильным. Когда человек переходит от позиции, в которой им управляют неведомые силы, к позиции, в которой он идентифицирует и контролирует эти силы, он совершает переход от пассивной и реактивной позиции к активной, действенной позиции, к готовности что-то менять.

Если принять эту фундаментальную предпосылку – что основная функция объяснения в психотерапии сводится к созданию ощущения силы у пациента, – она дает критерий ценности для любого объяснения. В той мере, в какой оно наделяет человека ощущением могущества, причинное объяснение можно считать ценным, точным или «истинным». Подобное определение истины целиком и полностью релятивистское и прагматичное. Это значит, что ни одна система объяснений не обладает гегемонией или «эксклюзивными правами», ни одна не является правильной, фундаментальной или «более глубокой», чем другие.

Разумеется, интерпретация должна быть адекватна ее адресату. В целом эффективность интерпретации повышается, если она придает смысл, если она логически увязана с другими здравыми доводами, если она подкрепляется эмпирическими данными, если она в принципе соответствует убеждениям пациента, если есть «чувство, что она правильная», если она каким-то образом перекликается с внутренним опытом пациента, если ее можно расширить и применить ко многим аналогичным ситуациям в жизни пациента. Интерпретация, даже самая элегантная, не принесет никакой пользы, если пациент ее не услышит. Терапевты должны стремиться оценивать свои доводы вместе с пациентом и излагать свои объяснения ясным и понятным языком.

В качестве основных работ для знакомства с различными аспектами и направлениями групповой психотерапии можно порекомендовать следующие: Рудестам К. Групповая психотерапия. – СПб.: Питер Ком, 1998 и Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. – СПб.: Питер, 2000.

3.11.1. Семейная психодрама

Как уже говорилось выше, одним из существенных факторов возникновения нарушений пищевого поведения и алиментарного ожирения является семейное воспитание, в том числе традиции питания в семье. Каждый человек вырос в уникальной семейной обстановке, и, как правило, в дальнейшей жизни он стремится сохранить те же установки и ценности, которые были усвоены в родительской семье. Если обстановка в семье была благоприятной, человек получает хорошую подготовку для своей взрослой жизни. Но если семейное окружение было разрушительным, человек вынужден искать выход за рамки повторяющегося сценария. В частности, тут ему важно понять, какое влияние оказывает семейная ситуация прошлого на его теперешнее состояние. Семейные традиции питания, болезни, связанные с ожирением и передающиеся из поколения в поколение, и другие подобные проблемы можно проработать с помощью семейной психодрамы. Она позволяет понять семейную ситуацию во всей ее полноте, а затем изменить семейный сценарий применительно к жизни пациента.