Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

Нарушение восприятия своего тела сопровождается выраженной депрессивной симптоматикой или социальной фобией, на этом фоне развиваются тяжелые психосоматические нарушения питания, такие как булимия и нервная анорексия.

Удовлетворенность своим телом зависит прежде всего от стабильного чувства уверенности в себе. При удовлетворенности человек настроен оптимистически, уверен в себе, при этом он же не станет легкой добычей рекламы и не подчинится давлению стандартов и норм общества. Такой человек знает, что его самочувствие зависит не только от его внешнего вида (Cash, 1997).

Согласно одной гипотезе, знание о своем Я и чувства, испытываемые в адрес Я в связи с актуальными или фрустрированными потребностями, образуют единый целостный гештальт, законы реконструкции которого определяются уровнем психологической дифференциации. В определенной мере эта гипотеза нашла подтверждение в исследованиях образа телесного Я при нервной анорексии и эндогенном ожирении. Оказалось, что искажение образа телесного Я (преуменьшение или преувеличение ширины значимых частей тела) являются результатом действия механизма «когнитивного подтверждения аффективного отношения». А именно: пациенты с низким баллом по шкале «удовлетворенность телом» и низкой по сравнению с другими людьми оценкой своих телесных качеств склонны к переоценке размеров тела; те же, кто демонстрирует высокую удовлетворенность своим телесным обликом и высокую самооценку, склонны скорее приуменьшать размеры своего тела. Оказалось также, что эта закономерность характерна для людей с низким уровнем когнитивной дифференциации и полезависимостью, что обуславливает слияние в самосознании когнитивных конструктов с их аффективной оценкой. В этих случаях образ телесного Я характеризуется хрупкостью, нестабильностью; он легко изменяется под воздействием мотивационных конфликтов и аффективных состояний, уязвим для внешней оценки и переживаний успеха или неудачи. Низкая автономия подструктур образа Я обуславливает распространение любых парциальных изменений образа Я на целостный гештальт представления о себе. Угроза позитивному отношению к себе пробуждает к жизни защитное реконструирование образа Я, а в отдельных случаях приводит к диссоциации «поверхностного» и «глубинного» Я (Дорожевец, Соколова, 1991).

Предполагается также, что искажения образа телесного Я обладают бессознательной условной желательностью (интрапсихический уровень) и выполняют определенные коммуникативные функции (межличностный уровень). Так, отказ от еды и катастрофическое похудение можно рассматривать как проявление агрессии, направленной на себя, или ретрофлексии (Ф. Перлз), посредством которой пациент одновременно пытается сказать «нет» тому, кто его «питает», и получить вместо пищи любовь и заботу. Шантаж потенциальным самоубийством при помощи голода и отрицание своего телесного Я – это бессознательные средства защиты «слабого» и «покинутого» глубинного Я. При этом для поверхностного Я характерны грандиозные притязания, преувеличение актуальных и потенциальных достижений. В этом же ключе можно интерпретировать и другие феномены при нервной анорексии. Например, есть мнение, что булимия и последующая рвота выражают психологическое освобождение от навязанных авторитарными родителями правил игры, «переваривать» которые пациентка больше не «желает», а освободиться от них не в состоянии в силу зависимости от непосредственных носителей идеалов и требований. При этом понять точное содержание такого соматического «послания» можно лишь в рамках семейного анализа. Только такой анализ позволяет выявить, от каких травматических переживаний пытается освободиться пациентка, какой угрожающий ее самосознанию опыт не может ассимилировать, но его «изрыгает», ради чего она бессознательно отказывается жить или хочет, чтобы ее «стало меньше».

Подобному анализу можно подвергнуть и пациентов с ожирением. Исследования выявляют у них полезависимость и низкий уровень когнитивной дифференциации, и этим можно объяснить их импульсивность, слабость самоконтроля, зависимость от оценок и поддержки значимых других. Тут также открывается противоречие между внешней мотивацией (похудеть) и внутренней выгодой, получаемой за счет признания своей беспомощности перед невыполнимой задачей похудения. Это подтверждает и еще один экспериментальный факт: даже при высокой степени неудовлетворенности внешностью пациенты могут иметь высокую социально-компоративную самооценку и установку на недооценку размеров тела. Воображая, что они стройнее, чем на самом деле, пациенты санкционируют неосознаваемый мотив сохранения статуса-кво и отказ от похудения, что, в свою очередь, позволяет считать себя «недееспособной» и передать контроль над своей жизнью в руки другого.

Развитая система психологической защиты снижает субъективную значимость недостатка внешности вплоть до его трансформации в сознании в положительный признак. И. С. Кон выделяет пять вариантов позиций личности относительно физического недостатка:

1. Исправление недостатка путем напряженных усилий (некоторые больные с ожирением стараются любыми способами снизить вес).

2. Уклонение от осознания неприятного качества (некоторые девушки с ожирением считают полноту пикантной).

3. Взгляд на мир сквозь призму своего несчастья с вытекающей отсюда мнительностью.

4. Приспособление к установкам окружающих людей.

5. Компенсация недостатка в одной области достижениями в другой.

У больных ожирением можно выделить еще один вариант – «деформация пищевого поведения как уже сформированный стереотип ответа на конфликт».

Что касается связи самоактуализации и самооценки, то известно, что процесс становления личности, ее самосовершенствования основан на самооценке как важнейшей составной части самосознания, существуют данные о положительной корреляции показателей самоактуализации и уверенности в себе. Гипотеза об ограниченной самоактуализации у людей с нарушениями пищевого поведения тоже имеет свое основание. Нарушения пищевого поведения относят к категории девиантного поведения, а последнее определяется как «система поступков или отдельные поступки, противоречащие принятым в обществе нормам и проявляющиеся в виде несбалансированности психических процессов, неадаптивности, нарушении процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроля за собственным поведением» (Савчикова, 2005).

В целом самооценка девушек подросткового и юношеского возраста зависит от оценки своей внешности, своего телесного Я, то есть чем более красивой считает себя девушка, тем выше ее общая самооценка. Избыточная масса тела и ожирение, деформируя внешность, изменяя походку, мимику, пластику и другие экспрессивные характеристики, достаточно часто приводят к формированию таких особенностей, как комплекс физической неполноценности, который в большей степени зависит от условий формирования образа физического Я, чем от осознания факта ожирения (Креславский, 1987).